抗生素相关性腹泻课件_1

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1、抗生素相关性腹泻AntibioticAssociatedDiarrhea杨兴祥主任医师四川省人民医院感染科概述定义：在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻。发生率5－25%，其发生率与抗生素使用的种类有关非口服抗生素，特别是参与肠肝循环的抗生素，其发生率与口服抗生素相似，几乎所有口服抗生素均可以引起腹泻。肠道屏障肠道正常菌群粘液层肠上皮细胞层肠道免疫系统肠－肝轴防御素微生态屏障机械屏障免疫屏障肠道正常菌群300-500种以上大约1000g，细菌占大便干重的1/3总体数量在1014以上是人体细胞数的10倍以上肠道正常菌群组成组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌比例：专性厌氧菌占99%以上，类杆

2、菌和双歧杆菌占90%部位：胃、十二指肠、空肠细菌的种类及数量极少,主要为革兰阳性需氧菌。回肠主要含乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和艰难梭菌等。结肠细菌数明显增加,主要含双歧杆菌、类杆菌和乳酸杆菌等,大多为厌氧菌肠道菌群分布深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌,共生菌中层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌等浅层：腔菌群，主要为大肠杆菌和肠球菌，为需氧菌和兼性厌氧菌肠道菌群生理功能生物拮抗作用营养作用免疫作用抗衰老作用肠道菌群影响因素年龄饮食地理环境抗菌药物AAD病因口服或注射用抗生素，尤其是广谱抗生素几乎所有口服抗生素，经肠肝循环抗生素常见的抗生素：青霉素类、氨苄西林、氯霉素、头孢菌素、克林霉素

3、、林可霉素、利福平等AAD发病机制感染因素非感染因素感染因素艰难梭菌(Clostridiumdifficle)感染toxinA(肠毒素)toxinB(细胞毒素)非艰难梭菌感染1.金黄色葡萄球菌2.产气荚膜杆菌3.念珠菌：抑制乳糖酶而对乳糖不耐受非感染因素大肠糖类代谢异常导致渗透性腹泻胆汁酸代谢异常去羟基x鹅氧胆酸、脱氧胆酸抗生素的直接作用：如红霉素是胃动素受体激动剂刺激胃窦、十二指肠收缩危险因素高龄住院患者恶性肿瘤大手术使用抗生素常见的抗生素：克林霉素、广谱青霉素、头孢类等临床表现可发生在抗生素使用后2h—2月。多数发生在使用过程中或停药后1-2W艰难梭菌感染占抗生素相关性腹泻的15-25%

4、临床表现--艰难梭菌相关性腹泻无症状腹泻假膜性结肠炎严重的腹痛、腹胀中毒性巨结肠肠穿孔死亡假膜性肠炎（pseudomembranousenteritis）大便可达数10次之多，量多、奇臭，为水样便，可为血水便、粘液血便，灰白色伪膜呈大片或管状。伴有明显的腹痛、发热，毒血症表现较重，短期内可出现低蛋白血症、腹水。肠粘膜脆性增强及有明显溃疡形成，粘膜表面覆有灰白或灰黄假膜。表：抗生素相关性腹泻临床表现比较非艰难梭菌感染腹泻艰难梭菌腹泻抗生素克林霉素、青霉素、头孢菌素克林霉素、氨苄西林/克拉维酸、头孢菌素腹泻水泻为主，轻-中度血便，粘液便，假膜，脱水电解质紊乱中毒症状轻重，高热，甚至中毒性休克乙

5、状结肠镜粘膜正常或轻度充血水肿灰白或灰黄色假膜粪便艰难梭菌低高细胞毒性试验低高毒素测定阴性阳性治疗停用抗生素，对症处理万古霉素，甲硝唑口服预后较好差，病死率20-30%辅助检查大便常规血常规生化：低蛋白血症、电解质酸碱失衡粪便厌氧菌培养细胞毒性试验：有确诊意义纤维结肠镜检诊断接受抗生素治疗2个月内或住院72h后发生腹泻2次以上不成形的大便，连续2d以上考虑AAD的可能。目前尚无统一的AAD诊断标准拟诊AAD患者须排除①各种类型的感染性腹泻，如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒、原发性腹膜炎及阿米巴痢疾等②肠道器质性疾病，如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎和克罗恩病等③肠道功能性疾病，如肠易激综合征④胃肠道手

6、术后1年内⑤其他除抗生素以外有明确原因的腹泻治疗停用抗生素，如因病情不能停用抗生素者，则调整抗生素的使用对症支持治疗抗生素治疗甲硝唑：250mgqid，7-14天万古霉素：0.3-0.4qid，7-14天其他抗艰难梭菌药物：杆菌肽25000qid复发病例的治疗难辨梭菌相关性腹泻患者在接受规范治疗后仍有5％~20％复发初次复发者，予甲硝唑或万古霉素10~14d再次复发者，予万古霉素，每6h至每3d用药1次不等，每次125mg，疗程7d反复复发者，予布拉酵母菌+甲硝唑或万古霉素，或小剂量万古霉素+考来烯胺4gbid，或万古霉素125mgqid，联合利福平600mgbid，疗程7d同时辅之以阴离子

7、交换树脂或蒙脱石散以吸收毒素。辅助治疗微生态制剂：调节肠内正常菌群，重建微生态平衡Tolevamer（聚苯乙烯吸附剂）：肠道不吸收，可口服，吸附毒素A、B预防合理使用抗菌药物在使用抗生素期间口服益生菌Case1Xxx，女，56岁，因“腹泻1+周，发热3天”于2008年10月1日入院。腹泻为黄色稀便，3-4次/天，就诊于华西医院大便常规：WBC+++，脓细胞+；外周血WBC11.32x109/L，中性80%。于