小儿病毒性心肌炎课件

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1、小儿病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）孙兴珍概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心脏引起的心肌细胞炎性病变，炎症可累及心脏间质组织、血管成分及心包是儿科临床常见疾病，其发病率近年来呈上升趋势病因很多病毒都可以引起人类心肌炎，其中肠道病毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒B1-6型最为多见(新生儿期柯萨奇B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50%以上！)其次为腺病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒和副流感病毒等随着病毒学的发展，国外也有报告微小病毒B19引起心肌炎的发病机制尚不完全清楚病毒

2、直接侵犯心肌病毒通过受体和心肌结合，在细胞内复制，导致心肌变性、坏死、溶解免疫损害病毒感染机体，激活细胞和体液免疫，产生抗心肌抗体、白介素、TNF和INF，促使细胞毒T细胞损害心肌心肌病理改变心肌细胞早期：心肌细胞间质水肿发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润重者：间质增生、瘢痕形成心肌炎侵害顺序：左室后壁、室间隔→右心→双房临床表现症状表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程，预后大多良好可隐匿起病，有乏力、活动受限、心悸胸痛重者：心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克甚至猝死部分成慢性进程，演变为扩张型

3、心肌病新生儿病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝和肺的并发症临床表现体征心脏轻度扩张可伴有心动过速、心音低钝及奔马律心力衰竭及昏迷反复心衰者：心脏明显扩大肺循环、体循环淤血肺部出现湿罗音及肝、脾肿大，呼吸困难和紫绀重症：可突发心源性休克、脉细速、血压下降等辅助检查心电图各种心律失常，如期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤或室颤，房室传导阻滞。可见T波降低和ST-T段改变辅助检查心肌损害的血生化指标肌酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)增高乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)增高心肌肌钙蛋白（

4、cTnI和cTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度不高高敏丙种反应蛋白(hsCRP)国外有报道在VMC患儿中CRP增高,且有助于判断预后。但在临床实践中VMC患儿CRP升高的不足5%,诊断价值不大辅助检查超声心动图可测出心房、心室大小（扩大），心脏瓣膜功能，有无心包积液辅助检查病毒学诊断咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒恢复期抗体滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特异性IgM抗体滴度在1:128以上PCR或病毒核酸探针自血液或心肌中查到病毒核酸。辅助检查心肌活检仍被认为是诊断的金标准，但由于取

5、样部位的局限性，及患者的依从性不高，应用仍有限病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订临床诊断依据(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌

6、钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1．分离到病毒2．用病毒核酸探针查到病毒核酸3．特异性病毒抗体阳性病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降

7、低4倍以上2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订确诊依据(一)具备两项临床诊断依据可临床诊断。发病同时或l-3周有病毒感染的证据支持诊断(二)同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎病毒性心肌炎诊断标准确诊依据(四)应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结

8、缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变病毒性心肌炎诊断标准心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断按病情的轻重分为三种类型轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前