郴州行政机关

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1、郴州市×××行政机关立案审批表郴×立字〔〕第号案件来源（日常巡查、投诉举报、上级交办等）立案号案由涉嫌＋违法行为类别＋案当事人名称或姓名性别民族法定代表人或负责人职务营业执照注册号（公民身份证号码）组织机构代码住所（住址）联系电话案情简介及立案理由简要记载违法行为的发生时间、地点、行为等，承办人对违法事实、情节的初步判断。立案理由填写涉嫌违反的法律依据条款。承办人员意见例：根据***法***条的规定，建议立案查处。签名：2015年11月1日承办机构负责人意见同意承办人意见。签名：张三2015年11月1日

2、法制部门负责人意见同意承办人意见。签名：李四2015年11月2日行政处罚实施机关负责人意见同意予以立案签名：王五　　2015年11月3日20郴州市×××行政机关调查询问笔录询问时间：年月日时分至年月日时分。询问地点：询问人（签名）：单位执法证号记录人（签名）：单位执法证号被询问人：性别：出生年月：民族：证件类型及号码：住址：工作单位：联系电话：其他参加人姓名及工作单位：问：我们是（单位名称）的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件），执法证号是****、****。根据《********（说明

3、执法依据）》第****条的规定，我们就********（调查询问的事由）向你调查了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况，有意作伪证或者隐匿证据将承担法律责任，你听清楚了吗？答：问：根据有关法律规定，你可以对本次执法人员申请回避。申请回避的，请提出申请回避的理由并提交相关证据。你是否申请回避？答：第页共页20（尾页）问：你还有要补充的吗？答：没有了。以下空白（或划斜线）。被询问人对笔录的审阅确认意见（手写）：本询问笔录已经本人逐一核对（或已向本人宣读），

4、无误。被询问人(签名)：年月日第页共页20郴州市×××行政机关现场检查（勘察）笔录时间：年月日时分至时分，地点：检查（勘察）人及执法证号：、记录人：工作单位：被检查人名称或姓名：法定代表人（负责人）姓名：现场负责人姓名：年龄：公民身份号码：工作单位：职务：与本案关系：地址：电话：邮编：其他参加人姓名及工作单位（地址）：问：我们是郴州市（单位名称）的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件），执法证号是****、****。今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合检查（勘察），如实回答询问和

5、提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况，有意作伪证或者隐匿证据将承担法律责任。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。听清楚了吗？答：现场检查（勘察）情况：现场负责人对笔录的审阅确认意见（由当事人手写）：例：本检查（勘察）笔录已经本人核对（或已向本人宣读），情况属实。现场负责人签名：年月日检查（勘察）人签名：、年月日记录人签名：年月日其他参加人签名：年月日第页，共页20郴州市×××局证据复制(提取)单（一、二、三……）（证据粘贴处）复制（提取）时间：复制（

6、提取）地点：提取人：复制（提取）证据目的：当事人意见（签名）：（此复印件与原件一致）执法人员签名及执法证号：20郴州市×××局现场检查获取的照片（一、二、三……）（照片粘贴处）拍摄时间：2015年10月30拍摄地点：×××经营店拍摄人：×××拍摄内容：×××经营店经营的×××物品拍摄过程：使用×××相机面对×××经营店经营的物品进行拍摄。当事人意见（签名）：“本检查（勘察）笔录已经本人核对（或已向本人宣读），情况属实”并签名或盖章（由当事人手写）。执法人员及执法证号：20郴州市×××行政机关先行登记保存

7、证据通知书××[]×号（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）：地址：（与营业执照、居民身份证一致）法定代表人（负责人）：（姓名）因你（单位）（案由）的行为，涉嫌违反了（法律、法规、规章的全称和条款）的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，我局对清单所列证据予以先行登记保存。先行登记保存的证据自年月日至年月日，以（就地或者异地）方式，存放于（地点）。在此期间，你（单位）不得损毁、销毁或者转移证据。行政机关名称（印章）年月日20先行登记保存证

8、据清单序号物品名称规格数量生产日期（批号）生产单位备注以上清单，物品与实物一致。现场负责人签名：年月日执法人员签名及执法证件号：、年月日执法人员签名及执法证件号：、年月日20郴州市×××行政机关解除先行登记保存证据通知书××[]×号（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）：地址：（与营业执照、居民身份证一致）法定代表人（负责人）：（姓名）我局于年月日以《先行登记保存证据通知书》（××[×]号）对你（单位）的（先行登记保存证据名称）