2017危重病例讨论课件

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1、危重病例讨论骨三科侯金萍2017.9病例讨论目的1、查找护理工作中存在的问题并制定改进措施；2、总结工作经验，以后能更加精细的护理此类患者。3、认识糖尿病足对患者的危害性；4、学习糖尿病足相关知识及健康教育；病例介绍：18床闫素华，女，74岁，主因左足破溃1年，变黑10天于2017.9.2010:41入院，轮椅推入病房。患者于1年前开始出现左足第五趾关节腓侧破溃，有渗出，未进一步治疗。近10天范围明显扩大，并出现第五趾颜色变暗，现左足外侧及第五趾全趾变黑、质硬，以“左足糖尿病足”收入院。既往史：患者既往有糖尿病病史20余年，应用胰岛素治疗，血糖控制不稳定。查

2、体：T:36.8P:78BP:130/64R:19双侧胫后动脉及足背动脉未触及明显搏动，双侧腘动脉搏动明显减弱。左足足背远端外侧及第五趾全趾发黑，质硬，边界清楚，周缘略红肿，发黑区域无感觉、无血运。化验：项目日期检查结果氧分压9.2061.3mmHg9.2268mmHg二氧化碳分压9.2036.1mmHg9.2233.1mmHgPH值9,207.4439.227.479化验：项目9.209.219.22白细胞14.98*10^9/L红细胞3.03*10^12/L血红蛋白89g/LAPTT44.5秒血清钙2.02mmol/L白蛋白31g/L(40-55)总蛋白

3、61.9g/L(65-85)血沉100mm/hC-反应127mg/L降钙素原0.21ng/ml(0-0.1)检查结果：心电图：窦性心律不正常心电图、一度房室传导阻滞。心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减低，二尖瓣肺动脉瓣少量返流。血糖监测：诊断：左糖尿病足、糖尿病、双下肢动脉硬化闭塞症。治疗：予一级护理，糖尿病饮食，4/日测血糖，抗炎（克林霉素）改善循环（前列地尔、血塞通）药物治疗，诺和锐30R胰岛素针早晚各16单位餐前皮下注射。9.21开低分子肝素钙针2500单位1/日皮下注射。9.22加用左氧氟沙星液（临床药学室会诊意见），开阿司匹林肠溶片及盐酸沙格雷酯片

4、口服。病情介绍：患者于9.2016:50测体温38.6℃，遵医嘱予布洛芬混悬液15ml口服，9.2113：00测体温39.1℃，采集血培养标本，再次予布洛芬15ml口服后体温降36.8,22:00体温再次升高至39.3℃，予安痛定针3ml肌注，半小时后体温降至38.5。9.2214点体温再次达38.5，予布洛芬口服，密切观察体温变化。工作中存在不足之处：1、患者入院时因科室无床，只能加床，未及时分配责任护士，治疗护理未及时进行。2、11点开4/日测血糖，但未及时测量记录（借床在呼吸科，第一次时间14点）。3、患者高热，护理记录不及时，护士未及时进行干预措施。

5、4、血糖不稳定，饮食指导不到位。5、患者双下肢足背及胫后动脉搏动触不清，护理记录未体现。6、评估有坠床风险（1分），未使用警示标识。存在问题7、入院时对患者的病情比较轻视，缺少经验，缺少对病情的观察，且对病情严重性无评估。对各种感染患者的疾病发展与转归认识不充分。8、处理感染的患者缺少留取血培养、伤口分泌物标本的意识。改进措施：1、等床患者及时分床，通知责任医师及护士（责任组轮流负责），减少等待时间。患者病情较重时，尽量安排在处置室或换药室床上，及时进行治疗护理。2、及时执行医嘱，如有特殊情况无法第一时间执行时，注明原因（如外出、进食等）。3、体温＞38℃时

6、书写护理记录，半小时后再次记录患者经过处理后的体温。4、及时请营养科会诊，遵医嘱进行饮食指导（见图片）5、动脉硬化患者，必须查看双下肢血运、感觉情况并记录。改进措施6、通过总结本例患者情况，及回顾既往收治类似病例，对感染的患者有一个重新认识，不能轻视患者的病情，要通过患者局部与全身情况综合分析准备判断，对感染患者的病情发展过程与预后有所预料，以免忽视病情观察与护理。7、认识到收集患者的客观资料，如生命体征、受伤情况等信息对准确诊断疾病、制定治疗方案的重要性，并准确评估收集信息，为医生的诊断治疗提供依据。改进措施8、对各类感染的患者在患者入院的第一时间内，或体

7、温上升期遵医嘱留取伤口分泌物和血培养标本。全身炎症反应综合征SIRS：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源性免疫炎性因子。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。全身炎症反应综合征临床诊断：具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞2

8、0次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg；（4）