广州白云区劳动人事争议仲裁委员会

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1、广州市白云区劳动人事争议仲裁委员会劳动仲裁申请书申请人：姓名,性别,年月日出生，民族身份证地址：邮政编码：联系电话：被申请人：（单位名称）法定代表人/主要负责人：（姓名）职务：单位地址：电话：仲裁请求：1、年月日至年月日的工资元。2、年月日至年月日的加班费元。3、解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。4、工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅限1-4级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；其他元）。5、非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性救济金元；一次性抚恤金

2、元）。6、其它以上合计：元事实与理由：入职时间工作岗位工资标准劳动合同签订情况工作时间离职时间离职原因已付款情况其他需要说明的情况：附件：1、《仲裁申请书》副本份；2、证据清单及证据材料页份。申请人：二〇年月日证据清单序号名称证明内容页数提交人：提交时间：年月日申请劳动仲裁需知一、劳动仲裁需提交材料1、仲裁申请书原件、复印件各一份2、申请人身份证复印件一式两份3、被申请人注册登记资料一份1）被申请人为企业的，申请人可通过广州红盾信息网站（http://www.gzaic.gov.cn/→服务之窗→商事登记基本信息查询）自行查询，并自行打印2）被

3、申请人为事业单位的，向质量技术监督局事业单位登记管理中心查询3）被申请人为其它单位的，提供其管理机构出具的登记资料4、有委托代理人的，提供授权委托书原件一份及受委托人身份证复印件一份；受委托人为律师的，还需提供律师事务所函原件一份5、支持仲裁请求的证据复印件一式两份二、受理条件及范围1、受理条件：1）申请人与本案有直接利害关系2）申请仲裁的争议属于劳动争议3）该劳动争议属于仲裁委员会的受理范围4）被申请人所在地或者劳动合同履行地在广州市白云区5）申请人提交的材料齐备并符合要求6）申请仲裁的时间在劳动争议发生之日起一年内2、受理范围：1）因确认劳

4、动关系发生的争议2）因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议3）因除名、辞退和辞职、离职发生的争议4）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议5）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议6）法律、法规规定的其他劳动争议注：仲裁申请书正文需用蓝黑、黑色钢笔书写或打印区仲裁院立案窗口：白云区白云大道南118号副楼一楼区工商分局地址：机场路棠景南路21号市质监局地址：越秀区越秀北路311号（小北御景广场）市工商局地址：天河区天河路112号省质监局地址：海珠区南田路563号省工商局地址：天河区体育西路57号