鉴别诊断：蛋白尿贫血出血性疾病

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1、鉴别诊断蛋白尿贫血出血性疾病蛋白尿的鉴别诊断定义发生机理分类诊断思路病例分析蛋白尿定义每日尿蛋白排泄量超过正常范围，称为蛋白尿正常人尿蛋白定量：<150mg/24小时正常人尿蛋白组成：血浆蛋白57-70%肾小管尿路分泌蛋白30-50%蛋白尿发生机理肾小球滤过屏障：阴离子电荷丢失滤过膜孔径增大血流动力学改变足细胞病变肾小管重吸收功能障碍肾小管及尿路上皮的排泌作用蛋白尿分类方法按蛋白尿发生机理分类：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿按蛋白尿性质分类：功能性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿按蛋白尿发生机理分类：肾小球性蛋白尿特点：

2、分子量大，排泄量多机理：肾小球滤过膜通透性增加血流动力学改变常见疾病：肾小球疾病(原发、继发)微小病变肾病膜性肾病狼疮性肾炎糖尿病肾病按蛋白尿发生机理分类：肾小管性蛋白尿特点：分子量小，排泄量少机理：重吸收障碍疾病：肾小管间质性疾病（免疫、感染、药物和代谢等损害）扑热息痛肾损害低钾性肾病急性肾盂肾炎终末期肾病按蛋白尿发生机理分类：溢出性蛋白尿特点：肾脏无病变机理：免疫球蛋白轻链及中链和其他小分子蛋白产生过多疾病：多发性骨髓瘤—轻链蛋白肌肉挤压伤—肌红蛋白尿血管内溶血—血红蛋白尿按蛋白尿发生机理分类：分泌性蛋白尿特点：分子量大，排泄量少机理：炎症刺激—尿

3、路分泌Tamm-Horsfall蛋白和IgA疾病：尿路感染等按蛋白尿发生机理分类：组织性蛋白尿结构蛋白：基膜样物质、刷状缘抗原等按蛋白尿性质分类：功能性蛋白尿特点：无肾脏病变，白蛋白尿，排泄量少机理：血流动力学改变，滤过膜通透性的可逆改变原因：运动、发热、充血性心衰及血压明显升高等按蛋白尿性质分类：体位性蛋白尿特点：尿蛋白立卧位试验阳性多见于青春期身材瘦长者机理：肾静脉或淋巴回流受阻预后：约80%可自行缓解按蛋白尿性质分类：病理性蛋白尿特点：持续性蛋白尿，可伴有其他肾损害表现:血尿、水肿、高血压及肾功能减退全身表现:发热、皮疹、关节痛、血糖增高等机理：

4、肾小球性、肾小管性、溢出性和肾组织性蛋白尿疾病：肾实质疾病、多发性骨髓瘤等蛋白尿诊断思路（1）鉴别蛋白尿的原因（分类）1.尿蛋白定性、定量2.尿蛋白分析：Alb、TR、IgG、β2mG、α1mG3.本周氏蛋白尿4.病史、血压、肾功能、血液生化蛋白尿诊断思路（2）病因诊断1.肾小球病变：原发：临床分型、病理分型继发：糖尿病、过敏性紫癜、SLE、淀粉样变性、多发性骨髓瘤2.肾小管间质病变：急性、慢性药物直接毒性、过敏、感染病例分析患者男性，31岁。尿中泡沫增多、尿量减少伴水肿2周查体：Bp150/95mmHg，心肺(－)，腹部移动性浊音(+)，双下肢可凹性

5、水肿(+)化验：尿常规：Pro(+++)，BLD(++)尿蛋白分析：Alb、IgG、α1mG均升高尿蛋白定量：9.6g/d血生化：Alb18g/L,TCH8.2mmol/L,Scr159umol/L(Ccr56ml/min)免疫球蛋白：IgG545mg/dl,IgA498mg/dl,IgM230mg/dl病例分析:病例特点1.肾小球性蛋白尿：分子量大（尿Alb,IgG↑）,排泄量多（9.6g/d）合并肾小管性蛋白尿（α1mG↑）、镜下血尿2.大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、重度水肿3.血压增高、肾功能不全4.血清IgA升高病例分析:诊断思路确定肾小

6、球疾病的临床综合征三高一低——肾病综合征确定原发或继发无继发因素——原发性肾病综合征明确病理诊断肾活检——增生硬化性IgA肾病病例分析:诊断增生硬化性IgA肾病肾病综合征肾实质性高血压慢性肾功能不全(CKD3期)贫血的鉴别诊断■定义■分类■鉴别诊断流程■病例分析贫血的定义贫血是指人体外周血红细胞容量减少、低于正常范围下限的一组临床综合征临床上以血红蛋白浓度代替红细胞容量的检测男性＜120g/L，女性＜110g/L血液稀释时易误诊；血液浓缩时易漏诊贫血分类按进展速度：急性、慢性按细胞形态分类：大细胞性、正细胞性、小细胞低色素性按血红蛋白浓度：轻、中、重、

7、极重度按骨髓红系增生情况：增生不良性、增生性按病因分类：红细胞生成减少、破坏过多、失血贫血分类：按细胞形态分类类型MCV(fl)MCHC(%)疾病大细胞性＞10032-35巨幼贫等正细胞性80-10032-35再障，溶贫，肾性贫血等小细胞低色素性＜80＜32缺铁性贫血等贫血分类：按血红蛋白浓度分类贫血的严重度划分标准血红蛋白浓度＜30g/L30-59g/L60-90g/L＞90g/L贫血严重程度极重度重度中度轻度贫血分类：按骨髓红系增生程度骨髓增生分类相关疾病增生不良性疾病再生障碍性贫血增生性疾病除再障以外的贫血贫血分类：病因红细胞生成减少红细胞破坏过

8、多失血贫血病因分类贫血RBC生成↓造血细胞异常骨髓基质受损——骨髓纤维化，骨髓坏死T细胞杀伤—