病史采集于医患沟通

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1、病史采集——问诊主讲人：吴洁清提纲概念及其重要性问诊的内容问诊的要求接诊的方法与技巧医患沟通一、概念及其重要性概念病史采集是医师收集疾病信息的最重要手段之一，指临床医师通过对患者或其相关人员系统的询问而获取病史资料的一种方法，因此又称为问诊。问诊的重要性为医患沟通的桥梁为建立良好的医患关系所必需可为疾病的诊断提供重要线索二、问诊的内容一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经生育史家族史1、一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈

2、述者及可靠程度等。可靠程度：可靠、基本可靠、供参考2、chiefcomplains主要痛苦+时间。即促使病人就诊的主要原因（包括症状及体征）及其所经历的时间。主诉是病史资料的精髓。3、Historyofpresentillness即：促使病人本次就诊之疾病的发生、发展和演变的全过程。现病史是病史资料的主题。疾病情况主要症状特点伴随症状病情发展与演变诊疗经过病后一般状况的改变起病情况：包括发病的时间、方式、病因与诱因等主要症状特点伴随症状（包括有鉴别意义的阴性症状）病情发展与演变诊疗经过去过哪些医院？作过哪些检查？诊断什么

3、病？作过什么治疗？效果怎么样？病后一般状况的改变（包括精神、体力、食欲、睡眠、大小便情况。即吃、喝、拉、撒、睡、体重等情况）4、Pasthistory即过去的健康状况，特别是与本次发病有关的疾病史，包括：一般健康情况曾患疾病，包括传染病外伤手术史预防接种史过敏史系统回顾呼吸系统：咳嗽、咯痰与咯血、呼吸困难、胸痛等。循环系统：心前区疼痛、心悸、呼吸困难、高血压等。消化系统：腹痛、腹泻、纳差、腹胀、反酸、嗳气、黄疸等。泌尿系统：尿急、尿频、尿痛、浮肿、高血压、血尿、蛋白尿等。造血系统：贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大等。内分

4、泌代谢系统：怕热与多汗、怕冷与皮肤干燥；食欲及体重改变、月经与性欲改变、毛发分布情况等。精神神经系统：头痛、晕厥、意识障碍、智力缺陷、感觉与运动异常、性格改变、情绪异常、思维紊乱等。肌肉骨骼系统：关节畸形与肿痛史、运动障碍史、外伤史等。5、Personalhistory社会经历：出生地、居留地、受教育情况、业余爱好等。职业、工作条件习惯与嗜好冶游史6、marriagehistory婚姻状况配偶健康状况夫妻关系性生活情况生育情况（男性病人）7、menstrualhistory＆childbearinghistory初潮年龄

5、月经周期与经期末次月经时间或闭经日期月经血量痛经与白带孕产次数与分娩情况８、hereditarydiseasehistory直系亲属健康状况：父、母、兄弟、姐妹、子女。旁系亲属健康状况：叔伯大爷、姑舅外甥、爷爷奶奶、外公外婆、表兄表妹、堂兄堂妹等。父母是否近亲结婚。同类疾病患者遗传疾病患者三、问诊的要求保证问诊的内容真实、系统、全面。取得病人的信任和合作。语言通俗易懂。紧密围绕病情询问。避免暗示性提问或逼问。四、接诊方法与技巧患者的权利与义务接诊的基本要素不同背景下的接诊（一）患者的权利与义务科学诊治平等医疗对自身病情知

6、情权保密及人格受尊重医疗事故索赔权正确地提供病史执行医嘱、接受治疗文明礼貌、尊重医务人员遵守医院规章制度及公共秩序遵守公共道德（二）接诊的基本要素医方服饰姿态语言环境患方社会背景文化素质疾病状态精神状态1、服饰服饰是人们社会地位、职业、乃至内心世界的表征，接诊开始时，医患双方自觉不自觉地注意对方的服饰，从而产生第一印象，第一印象往往是强烈的，甚至会影响到以后的整个接诊过程，因此医生必须注意自己的服饰。对医生服饰的要求：简洁、大方、明快、合体，修饰得体、端庄、不能浓妆艳抹，不留胡须、长发，更不能把头法染五颜六色。可给病人以

7、真实感。２、姿态医生的职责是救死扶伤，医生的一举一动应表现出救死扶伤的内在气质，医生在日常工作中站要直，坐要稳，举止大方，动作轻柔，养成良好的卫生习惯。对病人态度要和善，要学会合理地使用头、眼、手等器官来传递信息，遇到危重病人要从容镇静。医生如果表情淡漠、情绪低落，会使患者感到压抑和焦虑：医生性情暴躁，不耐烦会使病人感到恐惧和反感：医生心不在焉，举止失当、不严肃会使患者产生不信任感，因此医生必须注意自己的一举一动，坐到道德高尚，语言美、行为美，在医疗实践中培养自己的高尚气质。3、语言询问、倾听、解答是医生工作中的重要环节

8、，交谈是采集完整病史的基础，也是治疗的保证，医患之间的有效沟通可以预防和减少医疗纠纷的发生。然而与患者的交谈至今仍是医务人员职业活动的弱点，患者和家属往往也是在这方面抱怨最多。温柔、优美、动听的语言可以增强医患之间的感情交流，增强患者战胜疾病的信心，甚至可产生预想不到的临床疗效。相反恶意或不负责任、随意的话语可使病人