医学类妊娠期严重肝病的识别和处理课件

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1、妊娠期严重肝病的识别和处理浙江大学医学院附属妇产科医院妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性早孕反应妊娠期肝功能的变化肝脏不易触诊妊娠并发症影响孕妇易感性产科急症处理多······医生的敏感性重度子痫前期胎儿突然死亡极度乏力、精神软弱纳呆、稀便术后大量腹水、少尿对答不切题······妊娠期肝脏疾病妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐子痫前期肝功能损害急性病毒性肝炎＊重症肝炎肝硬化药物性肝损害妊娠期严重肝病主要病种：①重症病毒性肝炎②急性脂肪肝（AFLP）③肝硬化一、妊娠合并重症肝炎妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特

2、别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达70％妊娠合并肝炎的诊断1、流行病学史2、临床表现：消化道症状病毒样感染症状黄染、搔痒肝大、肝痛3、实验室检查转氨酶升高白蛋白降低血胆红素升高尿胆红素（＋）肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性妊娠合并重症肝炎的诊断严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠黄疽迅速加深，血清胆红素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl)肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能

3、衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡肝性脑病临床表现意识障碍、行为异常和昏迷1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常2期(昏迷前期)：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（＋），可引出病理反射3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（＋）4期（昏迷期）：神志完全丧失妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC不同程度的肝性

4、脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡肝肾综合征诊断依据严重肝病并发少尿、无尿肌酐清除率<40ml/分钟，血中肌酐、尿素氮明显升高无原发性肾病利尿后肾功能无明显改善无明显肾小管和输尿管受损征象妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡妊娠合并重症肝炎的诊断血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏感染：约80％发生感染，且不易控制广泛出血水电介质

5、和酸碱代谢紊乱二、妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/7000～1/15000之间AFLP的诊断1、临床表现多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC胎儿窘迫、胎儿死亡AFLP的诊断2、实

6、验室检查特点白细胞升高:＞15×109／L，可达30×109／L持续严重低血糖:正常值的1／2～1／3DIC指标异常血清胆红素升高(直接胆红素为主)尿胆红素常为阴性酶胆分离血尿酸较早即升高AFLP的诊断3、其它辅助检查B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状，强弱不均CT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝内多余脂肪病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死三、妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1、共同表现①病情危重，进展快②严重的消化道症状③肝功能严重受损胆酶分离白／球蛋白倒

7、置DIC指标异常④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别2、鉴别点①AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期②重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著③AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显④AFLP常常尿胆红素阴性⑤AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早⑥AFLP大都并发重度子痫前期⑦肝炎病毒学指标不一样⑧CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断四、妊娠期重症肝病的处理终止妊娠AFLP一经诊断，立即终止妊娠重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能控制时终止妊娠分娩方式：阴道分娩/剖宫产剖

8、宫产术中/术后注意点麻醉选择：腰麻、硬膜外术后不用镇静、止痛药子宫切除问题腹腔引流抗生素选择新生儿低血糖治疗新生儿出血预防综合性抢救措施护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、子宫切除、防治感染等妊娠期重症肝病的处理护肝治疗胰高糖素—胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正规胰岛素6～12u加入10%葡萄糖500m