淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议

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1、淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议甲方：签约医疗机构:_____山东理工大医院_________________乙方：参保人姓名：_________________联系电话____________________参保类别：□在职职工□退休工人□成年居民□老年居民□学生儿童□大学生身份证号码:________________________________家庭住址:___________________________________________________第一条为提高参保人的医疗保障水平，努力实现“人人享有基本医疗服务”的目标，根据《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹

2、办法》，双方自愿签订本协议。第二条乙方签约后按规定享受门诊统筹待遇。乙方在甲方所发生的普通门诊医疗费，符合《淄博市基本医疗保险药品目录》及诊疗项目支付范围的，参保人在一个医疗年度内累计超过50元低于900元部分，门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付。第三条普通门诊统筹医疗年度签约至毕业年月。第四条按照门诊统筹社区首诊制要求，乙方患病应首先在甲方就诊。就诊时，乙方应按要求输入本人身份证号码。就诊结束后，甲方将医疗明细及时录入就算系统，打印结算票据，乙方只缴纳个人自付部分，并在留存的记账联上签字。第五条甲方应当遵从合理检查，合理治疗，合理用药的原则，为乙方提供医疗服务，乙

3、方应自觉遵守医疗保险管理的各项政策规定，严格执行社区首诊制，配合医生进行诊疗，不得强行索要药品。对乙方不合理的要求，甲方有权予以拒绝。第六条甲方应严格遵守卫生法律法规，遵守临床操作规范，认真落实首诊负责制，切实保证医疗服务质量，对一些疑难杂症必要时外聘专家会诊，对需要转诊者及时转诊，防止医疗事故发生。严格执行卫生，药监，物价等相关部门的相关规定，向乙方提供质量可靠，价格合理的药品和诊疗服务。第七条2协议期满后，乙方可根据本人意愿申请变更定点社区，协议期内原则上不予更改。因特殊情况确需变更本人协议医疗机构的，经医疗保险处批准后办理变更手续。第一条协议执行期间，甲乙双方如对履行协议情

4、况发生争议，甲乙双方本着平等友好的态度协商解决。第二条若甲方违反医疗保险规定而被取消基本医疗保险签约医疗机构资格，本协议自行解除，乙方可从公布的签约医疗机构中另行选择。第三条本协议有效期自____年___月___日起至___年___月___日止。甲方：乙方：签约机构（章）参保人（签字）：负责人（签字）：2013年5月20日年月日2