急性脑疝的临床诊断路径与处理课件

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1、小儿急性脑水肿与颅内高压的内科治疗广州市妇女儿童医疗中心神经&神经康复科杨思达1颅内高压机制脑血容量脑脊液量脑实质体积颅腔内容物2颅内压：是颅腔内压力与大气压的比较，即颅内压与大气压之差。脑疝：脑组织受压变形或移位常发生于生理性孔隙或脑池区域，即称脑疝（也称颅内高压危象）基本概念3急性颅内高压急症比原发病的危害更为严重具致残性及致死性4病历摘要患儿男性，12岁主诉：发热8天，排尿困难3天，神志不清1天5病历摘要现病史：8天前出现发热，38℃，伴咽痛、头痛、排尿次数减少，无血尿、尿急、尿痛。5天前出现呕吐1次，非喷射性，无咖啡样物，在当地拟“脑膜炎”治疗，3天前出现排尿困难，

2、伴双下肢无力，不能站立、行走，神志尚清，仍高热达39.4℃，无抽搐，1天前病情加重，神志不清，间有双眼凝视，半天前开始呼之不应、四肢瘫痪、呼吸困难、大汗淋漓、四肢冰冷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。否认毒物接触或误服史，个人史、既往史及家族史无特殊。6病历摘要病情急剧恶化，外院电传我院急诊科、神经科前往联合紧急会诊。7病历摘要体格检查：T：38.4℃，HR：85次/分，R：34次/分，BP：128/83mmHg，SaO2：92％。昏迷，中度脱水征，双瞳孔不等大，直径左侧2mm，右侧3mm，对光反射迟钝，颈强直，呼吸节律不整，间有双吸气，双肺呼吸音粗，对称，未闻及啰音，心音有力，

3、律齐，心音搏动弥散，腹壁柔软，肝、脾肋下未及，肠鸣音减弱，四肢厥冷，双足背动脉减弱，毛细血管再充盈时间>4秒。四肢肌力0级，肌张力减低，腹壁反射、提睾反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。8初步诊断？如何处理？9急诊处理呼吸、循环功能评估神经系统评估10呼吸、循环功能评估快速确认气道是否通畅，能否维持有效通气。确认呼吸状态包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫。确认循环功能状态包括心率、心律、全身灌注（外周动脉搏动、皮肤灌注、尿量、血压等）。皮肤灌注情况主要检查四肢温度、毛细血管再充盈时间（注意考虑环境温度，2秒以上考虑为灌注不良，存在休克可能）、皮肤颜色等。本例患儿气道通畅，但呈现

4、急性呼吸衰竭、休克征象。11神经系统评估AVPU意识水平分级：A-Alert（醒觉）V-ResponsivetoVoice（对声音刺激有反应）P-ResponsivetoPain（对疼痛刺激有反应）U-Unresponsive（对刺激无反应）12神经系统评估本例患儿按上述分级标准评定为U级，约相当于改良Glasgow昏迷评分3分，为深昏迷。同时临床呈现Cushing三联征（呼吸减慢，脉搏徐缓有力，血压升高，为中重度颅内高压的表现，常为脑疝先兆），并提示颅内高压危象即脑疝形成。13急诊处理呼吸、循环功能评估神经系统评估14诊断昏迷、瘫痪查因：急性脑脊髓膜炎？颅内高压危象脑疝形成脑

5、功能衰竭急性呼吸循环衰竭感染性休克15治疗方案确定优先的处理、基础生命支持控制脑水肿，降低颅内压再次评估各系统状况确认转运的可行性与转运方案16确定优先的处理、基础生命支持保证气道开放保证足够的通气与氧合保证足够的器官灌注1.快速扩容并提高晶体渗透压2.应用血管活性药物：如东莨菪碱、酚妥拉明或低剂量多巴胺3.提高胶体渗透压：白蛋白、血浆17确定优先的处理、基础生命支持病情危重不宜转运，予就地抢救。鉴于基层医院不具备高级生命支持条件，未建立人工气道，予保持气道开放，监测并保证足够的通气与氧合。同时必须保证足够的器官灌注，建立双管有效静脉通路，快速扩容并提高晶体渗透压，给予20ml

6、/kg生理盐水于20分钟内静脉注入。经再次评估，休克及呼吸衰竭仍然存在，循环状态未改善，继予第二、三组生理盐水（20ml/kg，分别于20分钟内静脉注入）。18控制脑水肿降低颅内压20%甘露醇，间予速尿本例患儿在会诊前2小时已应用20%甘露醇1g/kg，考虑颅内高压危象仍未解除，予第二组20%甘露醇1g/kg。30分钟后患儿瞳孔等圆等大，对光反射有改善，呼吸节律改善，双吸气消失。19再次评估各系统状况患儿气道开放，呼吸节律规则通气良好，纯氧吸入SaO2监测:90％四肢冷，掌心毛细血管再充盈时间3秒，双下肢严重发绀并有大理石纹，双足背动脉搏动可及，足底毛细血管再充盈时间4秒以上，

7、BP：126/80mHg，留置尿管，尿量约1ml/kg·hr，提示肾灌注尚好。AVPU意识水平U级，瞳孔等圆等大，对光反射存在20确认转运的可行性与转运方案经急救处理，患儿颅内高压危象、急性脑疝、呼吸衰竭及休克状态未进一步加重。评估转运小组成员能力、转运系统（即车载救治设备，包括建立人工气道、供氧系统、呼吸机、监护仪、抢救药品、通信等）工作状态及转运距离（时间），病人最终在抢救小组的监护下转入我院PICU。21治疗方案确定优先的处理、基础生命支持控制脑水肿，降低颅内压再次评估各系统状况确认转