协和陈健肺栓塞课件

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1、肺栓塞华中科技大学同济医学院协和医院肺栓塞定义肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞包括肺血栓栓塞症（PET）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺动脉发生栓塞后其所支配的肺组织因血流受阻或中断发生坏死，称肺梗死（PI）引起PET的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）DVT和PET共同属于静脉血栓栓塞症（VTE），是VTE的两种类别流行病学国外情况国内情况发病趋势：患病绝对人数上升迅速增高流行病学人口老龄化：不良生活方式：科技因素影响：诊断意识和技术提高：危险因素下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎、长

2、期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等……病理生理循环系统改变：肺动脉血流动力学变化血管内皮功能改变：神经-体液因素和循环内分泌激素呼吸系统改变：肺通气/灌注比例严重失调临床表现典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。注意呼吸、心率、颈静脉、下肢静脉的物理检查。临床表现临床类型猝死型急性肺源性心脏病型不能解释的呼吸困难型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床表现临床类型大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现非大面积肺栓塞（次大面积肺栓塞）：

3、有右心功能不全的表现该分型便于临床选择治疗方案影象学诊断心电图是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的:QRS电轴右偏SⅠQⅢTⅢ右心前导联及Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，TV1-2倒置即有意义顺钟向转位至V5完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有V1-V3R-5RS波粗顿、挫折X线平片可以正常典型者区域性肺血减少或肺血流分布不均，即区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加大面积肺梗死可出现肺动脉高压表现肺容积缩小，患侧膈肌抬高少数有肺部阴影或伴有胸腔积液影象学诊断超声心动图直接征象：对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干极其左右分支栓塞间接征象：右心

4、室扩大、室间隔左移、左心室变小，呈“D”型三尖瓣返流、右心室功能、肺动脉高压影象学诊断影象学诊断放射性核素显像核素对检出外围型肺栓塞有其优势，肺栓塞在肺灌注显像图上多呈肺段性或亚肺段性缺损区分布肺通气显像正常，而肺灌注显像不正常，缺损区呈肺段性分布，即所谓V/Q不匹配，是诊断肺栓塞的有力证据，可靠性在90%以上正常肺灌注显像，可排除有任何血流动力学意义的肺栓塞的存在影象学诊断螺旋CTCT增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、形态、与管壁关系及内腔受损的状况，对指导急性肺栓塞溶栓治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法缺点是不能提供血流动力学资料，可参考超声心动图检查评估

5、肺动脉压力；对肺段以下的外围肺栓塞诊断有一定的困难，结合核素V/Q检查有一定帮助影象学诊断核磁共振（MRI）/平扫磁共振血管造影（MRA）MRI：常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描，对主动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值MRA：包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉同时显示，但影响因素多，诊断有一定的限度与螺旋CT比较，对中央型肺动脉栓塞MRA敏感性仅为36%，特异性为65%在没有CT设备时，MRI可作为第二线检查方法用于诊断肺栓塞影象学诊断肺动脉造影是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是最终诊断的依据（金

6、标准）作为有创检查，对急性肺栓塞的危重病人几乎不能实现，在临床上广泛应用受到限制。目前仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志血管超声多普勒静脉血管造影放射性核素静脉造影下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或MRI影象学诊断动脉血气分析PaCO2减少，pH降低，伴有或不伴有PaO2下降血清D-二聚体测定是特异性纤溶过程的标记物，敏感性高，特异性低＜500ug/L有除外急性肺栓塞的诊断的意义实验室诊断临床诊断程序和策略高危因素症状超声心动图肺灌注/通气显像低、中度可能肺栓塞增强CT/MRA肺动脉造影动脉血气分析D-二聚体测定

7、＜500ug/L排除急性肺栓塞正常排除肺栓塞正常心电图/X线胸片下肢DVT检查诊断性结论高度可能肺栓塞肺栓塞治疗诊断性结论临床鉴别诊断心肌梗死肺炎充血性心衰（左侧）心肌病（全心性）肺动脉高压哮喘心包炎胸内癌症肋骨骨折气胸肋软骨炎肌肉骨骼痛焦虑药物治疗一般治疗收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析绝对卧床、胸痛严重者给予止痛剂（吗啡、度冷丁）对症处理药物治疗呼吸及循环支持若PaO2＜60mmHg，且心排量低时，应面罩或气管插管给氧如果需机械通气，建议低潮气量（7ml/kg提倡低体液负荷对低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明，使收缩压维持在90mm

8、Hg以上药物治疗溶栓治疗