恶性肿瘤综合治疗石远凯（课件）

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1、恶性肿瘤的综合治疗石远凯中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤治疗历史的回顾肿瘤外科治疗原则的确立1894年Halsted发明乳腺癌根治手术，使乳腺癌手术复发率由58%～85%降至6%，形成外科治疗恶性肿瘤的原则。Halsted原则:在手术治疗恶性肿瘤时，要广泛整块切除肿瘤，包括周围软组织、筋膜及肌肉，同时完整切除区域性淋巴结。应用这一原则，在20世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术1905年Wertheim→宫颈癌根治术1906年Grile→颈淋巴结根治性切除术1908年Miles→直肠癌腹会阴联合根治术

2、1933年Graham→支气管肺癌全肺切除术1935年Whipple→胰腺癌根治术根治术的结果提高了恶性肿瘤的生存率产生了错觉··肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术··强调根治，忽视器官功能··60年代出现超根治术，创伤很大，但没有提高生存率单一手术不能解决问题综合治疗兴起肿瘤放射治疗的发展1895年Roentgen发现X线1896年Becquerel发现放射性1898年Curios发现镭1920年200千伏X线治疗机问世—开始深部X线治疗20世纪40年代前放疗设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏

3、认识，使放疗效果未能充分显示。20世纪50年代后接触治疗机深部X线治疗机60Co远距离治疗机各类加速器后装近距离治疗适用于任何部位的各种肿瘤近年来放疗的新发展·计算机模拟的三维适形放疗使放射线高剂量区在体内的分布与所需治疗的病灶区（靶区）完全一致。放射生物的研究对放射线的作用机制有了深入认识改变放射治疗模式放射增敏剂的应用减少放疗对正常组织的损伤放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，所有肿瘤患者的70%左右需放疗。放疗的局限性放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏

4、感性差肿瘤内科治疗的发展肿瘤内科的历史:1946年Gilman和Philips用氮芥治疗恶性淋巴瘤——近代肿瘤化疗的开端1957年Arnold合成环磷酰胺Duschinshy合成5-氟脲嘧啶取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视70年代顺铂和阿霉素进入临床肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血病已取得根治性效果肿瘤内科追求的目标——由姑息到根治进入90年代以后肿瘤内科的新进展·作用机制新颖的新药进入临床抑制微管蛋白的解聚：紫杉类(紫杉醇、泰素帝)拓扑异构酶Ⅰ抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康）分子

5、靶点药物：EGFR酪氨酸激酶受体抑制剂（STI-571、Iressa）单克隆抗体：抗CD20单抗（美罗华）抗HER2单抗（Herceptin）·进入90年代以后肿瘤内科的新进展高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤治疗中的应用多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和抑癌基因进入90年代以后肿瘤内科的新进展支持治疗加强造血刺激因子（rhG-CSF、rhGM-CSF、EPO）5-HT3受体拮抗剂肿瘤内科治疗药物的发展（一）肿瘤内科治疗药物的发展(二)肿瘤内科治疗

6、药物的发展（三）肿瘤内科治疗的水平1.可根治的肿瘤（治愈率>30%）3.姑息疗效滋养细胞肿瘤肾癌睾丸生殖细胞肿瘤黑色素瘤霍奇金病子宫内膜癌Burkitt淋巴瘤前列腺癌大细胞淋巴瘤慢性白血病儿童急性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤儿童神经母细胞瘤头颈部癌Wilms瘤胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率<30%)4.配合手术/放疗可提高治愈率急性粒细胞白血病乳腺癌成人急性淋巴细胞白血病大肠癌骨肉瘤骨肉瘤小细胞肺癌软组织肉瘤乳腺癌部分卵巢癌非小细胞肺癌肝癌（动脉化疗）视网膜母细胞瘤神经母细胞瘤肿瘤内科治疗的

7、疗效分级较好：有效率50%一般：有效率20%～50%较差：有效率<20%化疗的适应证1.造血系统恶性疾病白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。2.化疗效果较好的实体瘤皮肤癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。3.实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗。4.局部晚期的卵巢癌、非小细胞肺癌、头颈部癌和乳腺癌，可先化疗，以后争取手术。介入治疗可使肝癌、肾癌易于切除提高治愈机会。5.实体瘤已有广泛播散或远处转移，不适于手术切除或放疗者。6.实体瘤手术或放疗后复发或播散者。7.癌性积液，通过腔内注射化疗药

8、物，常使积液控制或消失。8.肿瘤所致上腔静脉、呼吸道、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以减小体积，减轻症状，再进行手术或放疗。抗肿瘤药物的作用机制和分类目前常用的抗肿瘤药近百种·传统分类：烷化剂、抗代谢药物、抗生素、植物药、激素、杂类·新分类：①干扰核酸合成的药物②干扰蛋白质合成的药物③直接与DNA结合，影响其结构和功能的药物④改变机体激素平衡，从而抑制肿瘤的药物近年来新进展：单克隆抗体分子靶点药物一、干扰核酸合成的药物在不同环节阻止DNA