原发性肝癌的综合治疗

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1、原发性肝癌的综合微创治疗原发性肝癌的现状我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率：恶性肿瘤中第三位，部分肝癌高发区第一位。我国每年约有13万人死于肝癌，不治疗，平均生存期仅为1-3个月早期发现并手术切除有可能做到根治。但能手术切除者仅为10%左右，非手术治疗方法是目前治疗肝癌的重要手段。目前常用的非手术治疗方法经肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）、间质毁损治疗（经皮无水酒精(PEI)或醋酸注射治疗、射频治疗、微波治疗、冷冻治疗、高强度聚焦超声治疗）、放射治疗（移动照射技术、超分割放疗、立体定向三维适形放疗、放射性核素内照

2、射治疗、近距离放疗等）、免疫和生物治疗，一、外科治疗早期切除二期切除复发癌再切除肝移植。早期切除的前提是早期诊断。可在高危人群中开展AFP及B超检测。CO2超声造影对小肝癌的检出率可达95%[1,2]。二期切除：肿瘤缩小50%时方可进行，距术前TACE的时间一般在2-3个月比较合适。肝癌的术后复发率很高，术后1个月及时行DSA检查可早期发现复发癌。肝移植是治疗肝癌的有效手段，患者需无门静脉癌栓，无肝静脉癌栓，无胆管癌栓，无肝门淋巴结和肝外脏器转移。二、经肝动脉化疗栓塞肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞治疗。1、TACE

3、作用机制阻断肿瘤的血供，使瘤体缺血而坏死，提高局部化疗药物浓度，增强抗肿瘤效应，减轻毒副作用；控制肿瘤所致的出血；缓解肿瘤所致的顽固性疼痛；刺激机体的免疫反应。2、TACE病例选择：一般情况：①无明显心、肺、肾器质性病变，②肝功能正常或轻度损害，肝功能Ⅰ级或Ⅱ级；局部情况：①肿瘤多发，且分布在肝脏左右两半，②肿瘤较大，瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%，③肿瘤较小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；④健侧肝脏门静脉内无癌栓，或虽有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；⑤肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；⑥肝癌

4、肝切除术后期肿瘤复发，病人不适宜或不愿意再次手术者。3、TACE禁忌症严重肝、肾功能不全；严重黄疸门静脉主干癌栓或主干被侵犯，完全阻塞时为绝对禁忌，仍有部分血流时为相对禁忌大量腹水；全身广泛转移；肿瘤已超过肝脏4/5TACE常用方案⑴、碘油抗癌药物常规化疗栓塞法⑵、夹心面包法⑶、肝节段动脉化疗栓塞：⑷、肝动脉-门静脉联合疗法⑸、肝动脉与肝静脉双途径疗法：⑹、双介入疗法：TACE常用方案⑺、球囊导管阻塞法：⑻、升压疗法⑼、药物微球栓塞治疗：⑽、植入式药盒：。⑾、热化疗：TACE疗效：肿瘤缩小，症状缓解，AFP下

5、降，部分原先不能手术的患者可获得二期手术机会。二者联合应用疗效比单独应用要高许多。日本大宗病例统计，单纯肝动脉灌注化疗的1、2年生存率为18-41.7%和10-16.1%，而肝动脉化疗栓塞联用的1、2年生存率为34.6-66.9%和33.8-42.0%。国内林贵[7]等报道345例肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌，单纯灌注化疗组1年生存率11.1%，而化疗加栓塞组为65.2%。TACE并发症和不足严重栓塞后综合症、异位栓塞（胆囊栓塞、脾栓塞、肺栓塞）、上消化道出血、肝脓肿、肝破裂、穿刺部位血肿及下肢栓塞形成、造

6、血系统并发症。由于肿瘤的边缘部分多由门静脉供血，随着肿瘤的增大门静脉供血增多，大于5cm的肝癌几乎全部是双重供血，所以TACE后容易复发，且绝大多数在原肿块边缘部复发，限制了其远期疗效。三、超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗包括无水乙醇注射、醋酸注射、热盐水注射和热蒸馏水注射。PEI是由日本学者1983年首先采用，适用于治疗直径小于3cm的肝癌，其优点为操作简便、安全、疗效肯定、费用低，目前已经成为治疗小肝癌的首选方法之一。1、机制：无水乙醇是非特异性组织蛋白变性凝固剂，可使

7、浸润区肿瘤坏死，在血供丰富区进针，常可穿入肿瘤供应血管，引起肿瘤血管栓塞，瘤细胞坏死。2、方法：穿刺时患者平卧或左侧卧位，用普通探头检查肝脏，确定穿刺点，常规消毒，局部麻醉，在超声引导下，穿刺针穿入肿瘤近下缘，注射无水乙醇致乙醇沿血管向瘤外扩散止，重复3-4次，然后再退针至未增强区，肿瘤直径大于2cm时需多方向穿刺注射，至整个肿瘤均匀增强。3、疗效：江原正明：1、2、3年生存率分别为88.7%、66.5%、52.5%，Ishiih等：1、2、3、4年生存率分别为97.5%、86.2%、71.5%、48.5%；

8、郭佳[9]等：肿瘤直径小于3cm者1、3年生存率为98.1%和80.0%，直径3-5的病人1、3年生存率为89.6%和42%。4、不足和并发症不足：对较大的肝癌疗效不够理想，部分血管丰富血流快的肿瘤可把注入的无水乙醇迅速冲走，而起不到杀瘤效果。并发症：肝区疼痛、门静脉血栓、自限性腹腔出血、相应的肝功能改变、胆囊炎等。5、其他注射疗法醋酸注射疗法、热盐水注射、热蒸馏水注射疗法与无水乙醇注射疗法的适应症