老年人心力衰竭的临床特点和药物治疗

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1、老年人心力衰竭的临床特点和药物治疗黑龙江省医院心内科陈国俊心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症症侯群，是各种心脏病的严重阶段。按其发展过程可分为无症状性、充血性心衰，按病理生理学改变可分为收缩性心衰（SHF）和舒张性心衰（DHF）。由于人口老龄化，老年人心衰的发生率日益升高。据统计，50-59岁心衰的患病率为1%，≥80岁者高达10%。在50-89岁的人群中，年龄每增加10岁，其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。心衰又是造成老年人死亡的常见原因，其猝死发生率5倍于普通人群。如何正确识别和处理老年人心衰，降低其发病率和病死率，是一个重大的医学问题。一、

2、慢性心衰竭（HF）治疗要点1、心衰（HF）进展链各种病因→激活神经内分泌系统→心肌重塑（心肌重量、容量、心脏形态均改变）→HF（EF↓，HF的症状和体征均出现）HF治疗：（1）病因；（2）ACE-I；（3）β阻滞剂；（4）抗醛固酮剂；（5）利尿剂；（6）洋地黄。2、HF的评定（1）心脏病性质和程度判断：①病史、体征；②超声：定性、定量，疗效评估；③核素：心室造影和心肌显像；④X线；⑤心电：心梗、心肌损害、心律失常；⑥冠造：定性心功；⑦存活心肌。（2）心功不全程度判断①心功分级1—IV级；②6min步行试验测量在规定的时间内步行距离；③液体潴留及其严重程度，判断

3、罗音、肝大、颈静脉怒张、腹水、下肢水肿、体重增加。3、HF的一般治疗（1）病因：手术、瓣膜、血管重建术、室壁瘤、生活方式；（2）去诱因：房颤、贫血、电解质、肺梗塞、低盐；（3）关于心肌能量药的应用问题：不推荐应用这类药物，如辅酶Q10、肌苷、ATP和生长激素等。改变病情的治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素ATIATII血管收缩醛固酮ACEATII一类受体保钠排钾纤维化交感神经系统去甲肾上腺素肾上腺素-1-肾上腺素能受体HR;-受体下调;心脏毒性4、HF的药物治疗（1）利尿剂是治疗HF的基石之一。应用要点：①有液体潴留时应用利尿剂；②

4、小剂量开始，肾功损害时应用速尿为宜，III、IV心功亦应用速尿为宜；③体重是监测利尿效果时指标；④有利尿剂抵抗时A：静脉；B：联合用药；C：增加肾血流量，ACE-I是治疗HF的另一个基石。（2）ACE-I：①I-IV级心功均可应用；②递增；③目标剂量或最大的耐受量；④终生使用；⑤禁忌：·双侧肾动脉狭窄；·高血钾；·血肌酐>225μmol/L；·低血压（高压<90mmHg）；·不良反应：咳嗽、血管性水肿、高血钾、低血压。（3）β阻滞剂①适用NYHA心功能II、III级患者，而不适于急性左心衰者多与ACE-I，利尿剂、地高辛合用。②注意：β阻滞剂应从小量开始（美托

5、洛尔12.5mg/d，比索洛尔12.5mg/d，卡维地洛6.25mg/d，每2周剂量加倍）。③不良反应：低血压、心动过缓，HF恶化。（4）洋地黄：安全、有效、方便、廉价。不推荐用于NYHA心功能I级患者，地高辛剂量0.25mg/d，70岁以上，肾功能减退者0.125mg，一次/日或隔日一次。对控制快速房颤时心室率较为有效。（5）醛固酮拮抗剂：对NYHAIII、IV级HF者提供应用，20mg/d。（6）ARB：ARB治疗HF有效，副作用较ACE-I少，对不能耐受ACE-I者尤其适用于ARB，ARB亦能引起低血压、高血钾及肾功损害，可与ACE-I合用。（7）环腺苷

6、酸依赖性正性肌力药。多巴酚丁胺和米力农，CAMP（环磷苷酸）正性肌力药不主张慢性HF者长期间歇应用，对急性HF和难治性HF可考虑应用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg，min。米力农：-5ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ug/kg，min。5、HF伴心律失常（1）无症状心律失常不处理；（2）去除致心律失常原因；（3）胺碘酮为宜，但不主张预防用药；（4）I类抗心律失常药不宜应用。慢性收缩性HF的诊断（左室产大，LVEF≤40%）去除或缓解其本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术做出评定，冠心病对血运重建作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液

7、体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂（滴定至病情控制后长期维持，即罗音消失，水肿消退，体重恒定）ACE-I（NYHAI-IV级）β阻滞剂（NYHAII、III级）地高辛（NYHAII-IV级）醛固酮拮抗剂（NYHAIII、IV级）IIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂ACEI二、老年人HF的临床特点1、病因特点（1）病因构成不同凡能导致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但构成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心病为主，而老年人则以高血压、冠心病、肺心病居多。随着人

8、类寿命的处长，钙化性心瓣膜病的发病率明