先天性心脏病介入治疗的问题与对策

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1、先天性心脏病介入治疗的问题与对策华中科技大学附属协和医院心内科王祥先心病介入治疗的历史1966年Rashkind和Miller房间隔造口术1971年Postman动脉导管未闭封堵术1974年King及1977年KingRashkindASD封堵术1982年Kan球囊肺动脉瓣成形术1984年Lababidi球囊主动脉瓣成形术由于器械原因适应证不广，并发症多，操作繁琐，先心介入治疗在国内属于起步阶段1992年Cambier应用弹簧栓子封堵动脉导管1998年Amplatzer开发新一代封堵器堵闭PDA、ASD、VS

2、D2001年国产封堵器应用于临床使先心病介入治疗进入飞跃发展阶段120余所探索成熟国内、国际有关先心介入共识/指南2009年《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》2011年AHA“儿童先天性心脏病介入检查和治疗指南”存在的问题及对策一、对复杂先心病的诊治缺乏相应了解大多数医院主要诊治房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄等4种常见先心病完成的先心病病种ASDVSDCAFCOA前三者占84%前四项占97%1.ASD封堵适应证有扩大趋势@AHA指南对于小儿年龄则限制不严，虽强调用于体重≥15Kg患儿

3、很安全，但亦提出可用于2岁以下@对于房缺前缘、后缘和上缘部分残端不足者（5mm）专家共识和指南均认为可以封堵治疗@小房缺（≤3mm），有血栓栓塞危险因素（如静脉起搏、长期深静脉置管、高凝状态）亦考虑介入治疗（Ⅱb/C）@明确提出小房缺，无血流动力学意义、无其他危险因素不宜介入治疗带孔封堵器临床应用合并肺动脉高压（≥60mmHg）预防左心功能衰竭甚至致死性肺水肿新型可吸收封堵器的探索性临床应用BioSTAR由去细胞猪小肠胶原层基质覆盖于特殊支架上制作而成避免了永久阻断房间隔（无法实施房颤消融术、二尖瓣球囊扩张术

4、）具有里程碑意义房缺封堵器反复释放不能到位原因与处理原因软边边缘不良封堵器小鞘管与房缺孔角度处理鞘管的选择另一导管的应用肺静脉内释放封堵器封堵器在左心房内塑性与释放正位正位四腔位左侧位封堵器在左心房内塑形2.PDA封堵动脉导管未闭的封堵开展最早，经验更为丰富，国内外认识基本一致无心脏负荷表现的小导管，有心脏杂音应行介入治疗（Ⅱa，证据水平C），无心脏杂音则可考虑介入治疗（Ⅱb，证据水平C）中国共识对于这种沉默型动脉导管未闭认为结合中国国情，应封堵治疗合并重度肺动脉高压的病例，中国共识提出了封堵试验选择投照体

5、位左侧位----绝大多数右前斜45度—极少数正位—极少数PDA造影显示不清？成角PDA封堵术成角形蘑菇伞形PDA分流量大应用14mm室缺封堵器成型差应用直径14mm的PDA封堵器未能完全张开应用腰部直径12mm的室缺封堵器，可封堵出口ABCDD应用14mmPDA成角封堵器成型理想下腔肝段缺如，经奇静脉引流合并PDA下腔静脉经奇静脉入右心房↖封堵器正位观侧位观↖封堵器正常走行PDA合并主动脉瓣狭窄术前左室压189/0mmHg升主动脉压121/53mmHg跨瓣压差68mmHg术后左室压186/5mmHg升主动脉

6、压161/88mmHg跨瓣压差25mmHg3.VSD封堵室间隔缺损封堵争议大，膜部缺损封堵治疗仍需被认可进口封堵器：需要安置人工心脏起搏器的房室传导阻滞发生率高达3.8%，并且有一些患者在术后1年发生房室传导阻滞国产封堵器：非对称性、零边、细腰大边及长腰等封堵器，使适应证范围进一步扩大，成功率提高，房室传导阻滞和三尖瓣反流并发症的发生率降低国产室间隔封堵器在国内治疗膜周部室间隔缺损的的病例数达4~5万余例，并发症的发生率低于进口封堵器，主要并发症的发生率也低于外科手术进口膜部VSD进口肌部VSD国产偏心膜周部

7、国产对称膜周部国产肌部VSD目前常用国产室缺封堵器械零边偏心缺损形态与封堵器选择室缺类型封堵器漏斗，管状，窗型对称、偏心封堵器囊袋小腰大边封堵器、偏心封堵器多孔型小腰大边封堵应用零边封堵器外科术后残余漏4.PBPV（经皮球囊肺动脉瓣成形术）球囊扩张肺动脉瓣狭窄的适应证国内外基本一致但指南强调，建议选择球囊应小于既往推荐的标准按以往选择球囊的方法，有10%~40%病人会有肺动脉瓣关闭不全发生1:1.2-1.41:1.2-1.25/1.3已不限于单纯肺动脉瓣狭窄，亦用于复杂性先天性心脏病，如法洛四联症、室间隔完整

8、的肺动脉闭锁、外科术后右心室流出道梗阻等其他复杂紫绀型先心病伴肺动脉狭窄，在这一方面，尚需国内结构性心脏病内外科医师提高认识5.PBAV（经皮球囊主动脉瓣成形术）国内主动脉瓣狭窄的发病率较欧美国家为低，球囊扩张报道较少，缺乏经验，一般认为需规范并慎重应用该技术美国AHA2011指南建议的适应证：（1）有导管依赖的单纯重度主动脉瓣狭窄的新生儿或有左室收缩功能下降的单纯主动脉瓣狭窄的儿童，不考虑跨主动脉