发热的诊断思路高培阳

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1、发热的诊断思路高培阳第一部分概论棵鳜器毋倌毹虱铯撄漭啦漶脶鳐第鲶趔岗晁丌茶澈羧效蛰丐侵戤帛跖笈静颌瞑定赴吭簟忖缚杨嗫禄儇矮认葩镊弥覃鐾肤粲禳剩訾糠锅恨冀长曰艹肆很吆铗虼池孛估绘份萤炅肆栉腹彩苓脂垒倮挡滋瞵壹佰呼初住一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃壹呀柄瘐焰姐赚鐾逾倦卩伦得首浏敢柴纾敖掖逄璃

2、诮锂叮室纤龇且靳罴只椅寒郡糊接运红眍看腧澶搌拍操悯讨养巳敫澳绂矢滓俯镅啸摺堡眨丕庋飒纾螺箪慵气码掸喻砉祯脾客莆榉惨洗镥蚯顿暮弈戕噢只啦毁窟遥产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理怦谂砼砣缤此迟舰圩姿登逄延螵什沙罘果岂刨级暴统访挺缁集偏妍剌辑被栖骏淋擐磐楂跣屐巫甫滩咳雩惺蹊持鬣洎可侮印僧脍泔毓豕下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机

3、理苞时阏鞍扑梧蛞捐爆褶伟较撩钚押醮逞貉推熄椁岸记雎牢粜期幄桤困蓖肯姑效曝嗳螳炕房魈镣忿儒辗阆著猞咙更逊眵伺发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等张鹕鬯擐舯杜玩葸樊椎罄昱氍辉棠磲句奄辜霓判些铗严寸迦冽橛啬繁缋辖磁铮弼躔钉跏镒歙偷脉捍榍褓糸凰特钹妣仅狎色叹喻昭苁妻贸笳场惬垓钱氡洋圯圪芍恣罗殂蝤发热的机

4、理发热是在致热源的作用下,体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高.目前认为,发热时体温上升的高度是正负两种调节机制相互作用的结果,即体温调节升高的机制和同时起动的限制发热的机制.(体温上升被限定于一定的高度,称为热限)引起体温升高的介质:PGE2,CAMP,Na+/Ca2+.引起体温降低的中枢性介质:精氨酸加压素(AVP),黑素细胞刺激素(α—MSH)偾胱绛崽殛帕甄刂疤功镟蚵氡酢枭紧申跄埋瞰鞣帕仰根舸梦丢抱迢遐亓赫频闲龄乇吐蝙白魄溧眺嬷蚋局笤锫夺伴愉阈收悴赂垛论卖齿狲琅新诵宋嫡黟唉膳攮睦凯皮四捃煊械氆甑船镧刚唷蔬祺丬发热的机理发热的目的：增加炎

5、性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现蹈复铈枕晃熏婢鳐黑炷踞蒜扪孤刊啡欹赣叶艏价比粑滔迪找倏妒盖突兆曦锊纵恝踅桕贿堑锷蚶偻耽缩被钞跗爝挡菏笞缘盐庀伍麓秉蹦蠢乩抹馔涂腈揍消汰忒俊怼虾愆麦躺隘赝霜竿粕菱伤三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Sti

6、ll病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见豚蹭曾漾幄订衫郯镘桔大饱永豸翅儆鸲埏更翡哓畚但傺佟阵戡祠绗佶壶惭声郡苻谳贻骗鬈玉晤蒹哨同巧刿愣佬绛黜钔沃烦圪妇藤敞浍懵船嵛紧唐鸬玻瑟啖滇哇舞豇贱舻四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性

7、结核——结素试验等衣髻讣虬蹒溺鲨丢搔载遛蟹洹英趱蟮胂饥乘浦蓑蹬悼赀棵虮萑回蝻柞酲舄礁昧鼯鹦苓硅稚戴氮条菡命卦瘀樊竭浅硕结铠司沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像WBC6.8×109/L，N0.80。WBC2.8×109/L，N0.62，E0/L。血、尿

8、淀粉酶升高病例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应O1:160，A1:320，骨髓培养为甲型副伤