护理学基础 病人清洁卫生3

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1、通辽职业学院护理学院基护教研室压疮的预防及护理教学目标熟悉皮肤的评估和皮肤卫生指导。压疮发生的原因及易患人群、危险因素、易患部位的评估。掌握预防压疮发生的护理措施、压疮的分期和压疮的治疗与护理。压疮:是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。一、压疮发生的原因（一）力学因素（二）潮湿（三）营养状况（四）活动受限一、压疮发生的原因（一）力学因素：垂直压力:超过2.67kPa，2～4h。摩擦力：作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。一、压疮发生的原因剪切力：两层组织相邻表面间的滑行,产生相对性的移位所引起的。二、

2、压疮的好发部位仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外踝、膝关节内外侧。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、脚趾。坐位:坐骨结节。瘀血红润期:皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。三、压疮的分期及临床表现炎性浸润期：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有疼痛感。浅度溃疡期：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织

3、坏死，溃疡形成，疼痛加剧。浅度溃疡期：坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。四、压疮的预防（一）评估1、压疮发生的原因2、压疮易发部位的皮肤情况3、易发生压疮的高危人群易发生压疮的高危人群（1）截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人（2）活动能力差的老年卧床病人（3）极度瘦弱的病人、肥胖病人（4）高热多汗、大小便失禁等病人（5）石膏、牵引及应用夹板特殊约束的病人（6）营养不良的病人（二）预防措施勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理

4、、勤更换。1.避免局部长期受压定时翻身,减少组织的压力。保护骨隆突处和支持身体空隙处。四、压疮的预防正确使用石膏、绷带及夹板固定避免力学因素的综合作用1、避免局部长期受压2、避免局部理化因素刺激保持皮肤清洁干燥保持床单、被褥清洁干燥不使用脱瓷便器四、压疮的预防3、促进局部血液循环4、改善机体营养状况5、鼓励协助病人增加活动量6、增加病人及家属有关的健康知识四、压疮的预防五、压疮的治疗和护理护理措施全身治疗：积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染等;局部治疗和护理;健康教育。增加翻身次数,避免局部过度受压；避免摩擦、潮湿和排

5、泄物的刺激；改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线照射等方法。瘀血红润期炎性浸润期此期应保护皮肤,避免感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。浅度溃疡期清洁疮面,促进愈合。解除压迫,保持局部清洁、干燥。物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。坏死溃疡期护理原则:去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。坏死溃疡期感染的疮面应定

6、期作细菌培养及药物敏感试验。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。健康教育向病人及家属讲解压疮各期的有关知识,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。案例赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5×6cm大小。且解除局部压力后，发红部位

7、并未恢复颜色。体格检查：T:36.8℃，P90次/分，BP15.8/9.6KPa,R18次/分，消瘦。提出问题问题问题１：根据我们刚才所学的有关知识判断，这应该是属于压疮的哪一期？问题２：面对这一实践问题，你可能会提出哪些需要解决的问题？（1）对此患者是否应该采用局部按摩的方法？（2）对Ⅰ期压疮患者，哪些措施比较有效？？？？