二尖瓣狭窄房颤感冒受凉呼吸困难运动受限课件

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1、病例讨论临床3班第2组白静方祎李玳门月华宋耕张帆赵梅莘心力衰竭心力衰竭：在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。心力衰竭的基本病因：原发性的心肌舒缩功能障碍（心肌损害、代谢异常）心脏负荷过重（容量负荷过重、压力负荷过重）。病例介绍男性患者，53岁主诉：间断呼吸困难31年，加重伴咳血3天。病例介绍现病史：患者31年前于重体力劳动后出现心悸、喘憋，伴夜间憋醒，需坐起。诊断“风湿性心脏病”。其后间断出现喘憋，多于感冒后发生，发作时轻微活动即可发生喘憋，伴夜间

2、不能平卧。后来发现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭，仅可步行500~600米，上一层楼。病例介绍近2年来，患者运动明显受限，一次只能系一只鞋的鞋带，经常喘憋，经常夜间坐位入睡，多次急诊就医。3天来，受凉后喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶有鲜红色血痰。自发病来，精神、睡眠差，食欲不佳，小便次数增多，尤其夜尿增多，6~7次/夜，大便如常。关键词风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，房颤感冒，受凉呼吸困难：运动受限，坐位入睡，端坐呼吸夜间尿量增多风湿性心脏病风湿性心脏病（简称风心病）是常见的一种心脏病，是风湿病变侵犯心脏的后果，表

3、现为瓣膜口狭窄和／或关闭不全，受损的瓣膜以二尖瓣为最常见。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。风湿性心脏病风湿性心脏病并发症（1）心功能不全（心衰）（2）心律失常（阵发性房颤）（3）呼吸道感染（4）栓塞（多以脑栓塞为主）（5）急性肺水肿（6）咽下困难风心病与心衰通常风心病的心衰常先出现左心或左房衰竭，后期才发生右心衰竭。[机制]：（1）风心病引起二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全左心房射血阻力增加左室收缩时部分血液注入左心房左心房内压增高，表现为左心衰竭瓣膜活动心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末

4、容量↑左心室舒张末压力↑左心房压力↑肺静脉压力↑肺毛压↑肺充血、肺水肿缺氧射血分数↓心排血量↓外周灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭风心病与心衰（2）风心病与心律失常：风心病引起心房壁纤维化和肌束排列紊乱，使传导速度和不应期不匀齐，促成房性心律失常的发生（房颤）。心律失常是心力衰竭的常见诱因。风心病与心衰[心律失常引发心力衰竭的机制]：①房室协调性紊乱，导致心室充盈不足，射血功能障碍②舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌缺血缺氧③心率加快，心肌耗氧量增加，加剧缺氧。心律失常既可以是心力衰竭的基本病因，也可使心功能不全患者从代偿

5、期转向失代偿，发生心力衰竭感冒——诱因感染可通过多种途径加重心脏负荷，易诱发心力衰竭。[机制]：①发热时，交感神经系统兴奋，代谢增加，加重心脏负荷；②交感神经兴奋，心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；③内毒素直接损伤心肌细胞；④若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。夜间端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难原因：入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低端坐呼吸端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻端坐时胸腔容积增大,肺活量增加端坐位可

6、减少水肿液的吸收，肺淤血减轻尿量心衰时排尿减少，水钠储留的基础1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活2、血管加压素增加为何患者小便次数增多，夜间尿量增多？夜尿增多的可能机制（1）夜间躺平心脏负荷相对减轻心排血量增加肾灌注血量增加夜尿明显增多尿量增多的可能机制（2）心钠素（ANF）增加：心钠素强有力的扩血管和利尿排钠作用调整机体对收缩血管和水钠潴留激素的反应尿量增多尿量增多的可能机制（3）心衰时出现陈施呼吸过度通气而导致呼吸性碱中毒细胞外液氢离子浓度降低影响离子交换导致低钾血症尿浓缩功能障碍出现多尿与低比重尿病例介绍既往史：32年前曾有全身关节

7、痛。7年前发现血压升高，最高达180~185/100~110mmHg，未规律服药，未监测。否认糖尿病史。否认药物过敏史。吸烟30余年，1包半/天。饮酒30余年，半斤/天。病例介绍查体：BP：160/90mmHg，P：64次/分，口唇略发绀，双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。心尖搏动弥散，位于第Ⅴ肋间腋中线上。心尖部触及震颤。叩诊心界扩大。心律不齐，S1强弱不等，A2=P2，心尖部可闻及III级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，肝脾触诊不满意，双下肢轻度可凹性水肿。病例介绍诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全心律

8、失常—心房颤动—完全性右束支传导阻滞慢性充血性心力衰竭高血压病关键词高血压血痰、肺哮鸣音，湿罗音下肢凹陷性水肿高血压动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血液心脏后负荷过高，导致心脏