医院感染监测制度

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1、医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短

2、期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88

3、667227，夜间或节假日报告总值）。（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告指标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。B、院感科组织调查并证实发

4、生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。（2）、二级暴发报告：报告指标：A、5例以上医院感染暴发病例；B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。报告程序：A、同一级暴发；B、同上；C、同上。（3）、三级暴发报告：报告指标：A、10例以上医院感染暴发事件；B、发生特殊病原体或新发病原

5、体的医院感染；C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。报告程序：A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告。B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。C、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内电话或传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。4、医院感染中传染病的报告：（1）、传染病报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。（2）、报告程序：发生的院感病例属于法

6、定传染病的，应按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。5、院感病历监测反馈制度：医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报，并向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。6、全院综合监测（现患率调查）：每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。7、目标性监测：在全面综合性监测的基础

7、上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。8、病历监测质控标准：本院的医院感染发病率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感细菌培养率高于30%。（二）医院感染病例监测流程1、目的：为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性，为控制医院感染提供证据。2、适用范围：　　全院临床科室3、工作要求：院感科工作流程工作要求支持文件和记录抽查病例1、对

8、可疑或危重病例进行检查。2、监测病例数不少于监测人数的10%；病例检查内容1、医院感染的诊断及处理原则；2、医院感染是否及时上报；3、发生部位及高危因素及处理原则；4、病原体特点及细菌耐药性5、抗生素使用的合理性《医院感染诊断标准》资料汇总反馈制订并督导实施处理措施1、院感控制措施：消毒隔离方案2、指导及时送检细菌标本3、抗生素治疗方案1、每天进行院感资料收集2、利用计算机对监测资料进行整理和趋势分析3、每半年利用《院感通讯》进行信息反馈4、每季度资料上报卫生局主管部门《院感管理通