互联网医疗保健信息服务许可申请

《互联网医疗保健信息服务许可申请》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、山西省卫生厅互联网医疗保健信息服务申请材料申请单位名称山西省健康教育中心申请单位（单位公章）填报日期2011年8月12日1-1互联网医疗保健信息服务申请书山西省卫生厅（主管审核单位）：我单位拟开办网站或频道，提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。申请材料附录：□一、《互联网医疗保健信息服务申请书》；□二、《互联网医疗保健信息服务申请表》；□三、单位基本情况简介；□四、医疗机构营业执照复印件、医疗机构执业许可证（正、副本）复印件；□五、

2、单位法人简历及身份证复印件；□六、网站域名注册相关证明文件；□七、网站栏目设置表及对应层级的内容范围说明；□八、网站相关人员清单、相关设备清单；□九、网站负责人简历及身份证、资格证等相关资质证书复印件；□十、网站技术服务人员简历及及身份证、资格证等相关资质证书复印件；□十一、网站相关法律咨询服务人员简历及及身份证、资格证等相关资质证书复印件；□十二、网站涉及医疗保健信息服务专业栏目信息审核人员的身份证、资格证等相关资质证书复印件；□十三、网络与信息安全保障措施：1.信息安全保密制度；2.信息安全

3、审核制度；3.技术安全保障措施；4.用户信息安全保障措施；□十四、单位法定代表人签署的依法经营医疗卫生网站的承诺书；□十五、各市卫生行政部门初审意见；□十六、网站对历史发布信息备份及查阅的相关管理制度及执行情况说明；□十七、若网站为经营性网站或含有经营性栏目需提交业务发展计划及相关技术方案。申请单位：（盖章）申请日期：年月日1-2互联网医疗保健信息服务申请表申办日期：编号：网站（频道）名称：网站设置地点：网址：网站服务器设置地点：□境内：□境外：是否与其它网站链接：□是链接网站名称（不得与未通过

4、审核的网站链接）：□否开始提供服务日期：年月日网站主办单位名称：单位性质：□医疗卫生机构□事业单位□社会团体□企业：○国企○私企○外企□其他说明：服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件）□非经营性内容分类：□普通□性知识□性科研网站法人姓名：性别：身份证号码：通信地址：联系人：电话：传真：邮编：电子邮箱：注册资金（单位：万元）注册地点：1-3互联网医疗保健信息服务审核意见表审核网站（频道）名称：申办编号：审核项目：1、基本申请信息齐全：□是□否基本申请材料齐全：□是□否2、网站栏目性质：

5、□普通□性知识□性科研3、网站内容审核：普通栏目审核（审核通过栏目清单）：性知识（性科研）栏目审核（审核通过栏目清单）：·是否具备2名以上专业技术人员：□是（提供附件）□否·是否具备1名以上副高卫生专业人员：□是（提供附件）□否·是否具备仅向从事相关临床和科研工作的专业人员开放的相关网络技术措施：□是（提供附件）□否4、附件审核：①主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照□有□无②从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）□有□无③医疗卫生专

6、业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份证复印件及简历□有□无④健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度□有□无⑤网站域名注册的相关证书证明文件□有□无⑥网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明□有□无⑦卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明□有□无⑧保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明□有□无备注说明：（省直单位不需提供）审核人：（市级卫生行政部门

7、印章）年月日1-4互联网医疗保健信息服务审核意见表审核网站（频道）名称：申办编号：审核项目：1、基本申请信息齐全：□是□否基本申请材料齐全：□是□否2、网站栏目性质：□普通□性知识□性科研3、网站内容审核：普通栏目审核（审核通过栏目清单）：性知识（性科研）栏目审核（审核通过栏目清单）：·是否具备2名以上专业技术人员：□是（提供附件）□否·是否具备1名以上副高卫生专业人员：□是（提供附件）□否·是否具备仅向从事相关临床和科研工作的专业人员开放的相关网络技术措施：□是（提供附件）□否4、附件审核：主

8、办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照□有□无从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）□有□无医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份证复印件及简历□有□无健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度□有□无网站域名注册的相关证书证明文件□有□无网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明□有□无卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内