重症手足口病诊治要点-2014

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1、手足口病重症病例临床诊治要点北京地坛医院感染中心蒋荣猛Email:ww6424j@gmail.com关键词：神经源性肺水肿颅内压交感神经兴奋体循环血量多进入阻力更低的肺循环内肺毛细血管及肺泡损伤，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿治疗困难，病死率高(60%～100%)。内地临床分期第1期（手足口出疹期）第2期（神经系统受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，

2、个别病例可无皮疹此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高血糖升高外周血白细胞（WBC）升高此期病例属于手足口病重症病例危重型及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的

3、关键第4期（心肺功能衰竭期）多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等属于手足口病重症病例危重型，病死率较高第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状第2期第3期第1期死亡痊愈或后遗症手足口病的临床进展及分期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普

4、通型重型危重型危重型诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题重症病例早期识别持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿循环功能障碍：出冷汗

5、、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L为每一位患儿“量身订制”监测表本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次确定患者病情稳定好转后停止监测密切观察是及时发现重

6、症的关键重症病例早期识别可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展治疗要点第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等

7、抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。治疗要点第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；生理需要量60-80ml/（kg·d），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）丙种球蛋白；密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。治疗要点第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。丙种球蛋白：1.0g/（kg·d）

8、（连续应用2天）糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-