困难气道识别及处理讲座

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1、对气道困难的回顾与认识人民医院麻醉科什么是气道困难？至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管气道困难影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件Difficultairway先天性颅颌面畸形创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常颞下颌关节强直肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌造成气道困难的常见疾患其它的可能致气道困难因素妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无舌底组织肥大

2、有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段文献报道气道困难的发生率存在差异1%～3.5%临床采用的诊断标准不一喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明"困难体征"气道困难气道困难在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和/或气管插管困难1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义气管插管困难常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前SpO2>90％者无法维持SpO290％以上气道困难为采用最

3、适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义认识气道困难的重要性与必要性气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的"A"气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性保障患者生命安全的能力必要性手术麻醉顺利实施的手段气管插管现代麻醉的重要技术20世纪前很少使用一次大战广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中肌松药进入临床后成为维持基本呼吸运动的一项必需技术一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)英国Green和Talyor报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚Hollland发现1

4、09例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%美国ASA报告1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）其中,约85%为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）气道问题麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因气管导管误入食管为主要因素预先识别可能出现插管困难的病例及时发现气管导管插入食管改进插管技术和插管失败的处理方法加强围术期呼吸监测预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack及Lehane

5、根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显"困难体征"，会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在预先识别可能出现插管困难的病例Cormack及Lehane分级ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉头分级对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练在无困难的病例上模拟插管困难的操作对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法Cormack和Lehane建议1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4

6、个等级Mallampati试验ⅠⅡⅢⅣMallampati试验术前按Mallampati试验估计气道插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度结果：诊断率约为55%，误诊率约为6%15例Mallampati3级病例中，1例插管顺利，9例Cormack3级,5例Cormack4级9例Mallampati4级病例中,仅5例被证实为Cormack3级在一项210例预测研究中Mallampati试验的影响因素患者在作试验中发音舌背上抬观察者视线角度差异张口度正常值>=3厘米（二指）<3厘米,有插管困难可能甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管<

7、6厘米(三指),无法用喉镜插管颈部屈伸度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围正常值>90度(从中立位到最大后仰位可达35度)<80度,易造成插管困难经X片、CT和MRI检查来测量正常值从C4到C1渐增C1-C2伸展度为25度寰枕关节伸展度达35度颈部关节伸展度临床上寰枕关节伸展度的测量方法Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配0～2分,总分在0～