护士执行医嘱中应注意的问题

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1、护士执行医嘱中应注意的问题关于医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。医嘱由医生护士共同完成。医嘱的法律效力医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方可以复印所有的病历资料！发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！医嘱的分类医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等口头医嘱、书面医嘱长期医嘱、临时医嘱长期医嘱的概念长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小

2、时以上，当医生注明停止时间后失效规范的长期医嘱单设计及内容长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名黑色长期医嘱内容的下达顺序疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等）、常用口服药、注射用药、静脉用药。临时医嘱的概念临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;有的临时医嘱需立即执行，如

3、阿托品0.5mg肌注，st。出院、转科、死亡等列入临时医嘱。规范的临时医嘱单设计及内容临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、临时治疗、病危病重、出院、转床等执行记录。红色医嘱单在病历中的排列位置运行病历中医嘱单的排列顺序：体温单→长期医嘱单→临时医嘱单排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)出院病历中医嘱单的排列顺序：------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)关于执行医嘱资质：取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱

4、执行医嘱是护理人员实施治疗、护理主要职责，其正确与否直接关系到患者的疗效、安全和康复临床工作中常见的医嘱问题一、医生、护士字迹潦草不规范二、医嘱不规范、剂量不清楚三、部分护理治疗未上长期医嘱执行单。如：“雾化吸入”、“膀胱冲洗”等。四、取消医嘱不规范。临床工作中常见的医嘱问题五、临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍六、处理见习期未取得执业医师资格，又未经上级医师审阅签字的医嘱七、医师开医嘱时间随意性强临床工作中常见的医嘱问题八、漏执行医嘱：（1）护士执行时未逐行审阅（2）医师下达医嘱后与护士沟通不及时（3）医师忘开医嘱九、执行错误医嘱或重复执行医嘱（1）医生责任心、专业知识缺乏（

5、2）护士过份信任、知识缺乏，未能辨析出医嘱中的错误（3）因工作忙让实习医生代下医嘱（4）随意执行口头医嘱，又未及时补医嘱或未及时签字临床工作中常见的医嘱问题十、医护沟通不到位。皮试结果未及时反馈；外科医生上手术台后，医嘱有偏差，医、护不能及时沟通造成医嘱的执行延误十一、收费错误护士执行医嘱中常见的问题一、对医嘱概念模糊、随意执行。如：口头医嘱的监控薄弱，多表现在夜间或独立值班时，当患者出现不适，报告当班医师，而后者拒绝探视，从护士或陪护口中了解症状后，给护士下达口头医嘱，碍于情面，护士未认真履行自已的监督职责，随意执行，事后未及时督促医师补开医嘱。护士执行医嘱中常见的问题二、用药过程中

6、出现不良反应，未及时停止医嘱，护士继续执行引起病情变化。三、因检查、转院、出院等特殊情况，医生医嘱不规范，导致护患纠纷。四、无医嘱，擅自处理。五、执行不规范医嘱、对违规医嘱识别能力差，安全意识谈薄。护士执行医嘱中常见的问题六、执行时间有误七、项目填写不全（1）不及时填写执行时间造成重复执行（2）药敏未及时填写实试结果。八、电子医嘱常见输入问题，忽视查对制度输入对象错误；输入药物名称、单位、用法、剂量错误；医嘱多输或少输入发生相关医嘱不良事件的原因分析1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位2、法律意识淡薄对《护士条例》、《医疗事故处理条例》学习掌握不够，对怎样防止医疗纠纷未引起充分重视

7、。发生相关医嘱不良事件的原因分析3、护士对违法、违规医嘱识别能力差，自我保护意识差。典型违规医嘱：药物剂量错误、药物浓度错误、给药途径错误、药物配物错误、溶媒使用错误、药物名称错误、医嘱对象错误、医嘱与病情不符、医嘱前后矛盾、漏开医嘱等违规使用口头医嘱违规使用尚未认可的治疗方法发生执行医嘱不良事件的原因分析4、医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关5、签名签时不严谨，缺乏三严作风6、责任心差、粗心大意7、忽略特殊情况下的医嘱执行问题8、护士缺乏基本