老年胃食管反流病课件_1

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1、第二节老年胃食管反流病胃食管反流现象（gastroesophagealreflux,GER）是指胃内容物通过松弛的食管下括约肌（LES）进入食管下端的一种现象。几乎所有正常人均有GER，但故不引起任何食管粘膜病变与症状，当机体的防御机制削弱或受损，反流的强度、频率和时间超过组织的抵抗力时，就会引起组织损害和症状，即胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）发病高峰期年龄为60一70岁。研究结果表明，GERD患病的平均年龄为61岁，其中25％>75岁。国内尚缺

2、乏老年人胃食管反流病的流行病学资料。反流性食管炎（refluxesophagitis）系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。【病因和发病机制】正常人24h约有2%的时间可在食管下端测到胃内食物的PH<4，这种时间短、暂不产生症状的反流为生理性胃食管反流。如24hpH<4的百分比时间＞2%，且有胃食管反流症状或合并食管组织学改变证据的，则称之为病理性胃食管反流。GERD发生发展是抗反流机制破坏和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。1．抗

3、反流解剖屏障损害食管胃连接处的解剖结构有利于抗反流，其中食管下括约肌(LES)在抗胃食管反流作用方面十分重要。LES为长约2一4cm的高压带，该处静息压约2.O一4.0kpa（15-30mmHg)，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。LES的抗反流功能受神经-体液控制，也受消化道及其他激素的影响。促胃液素、胃动素、缩胆囊素、P物质等可使LES收缩，而胰泌素、胰高糖素、血管活性肠肽、前列腺素E1、E2、A2则可使之松弛。老年人肌肉松弛，肌张力降低，加之肥胖、便秘及胃排空延缓等，胃内

4、压增加，加重抗反流屏障的破坏，使胃食管反流增加。2．食管的清除作用↓食管的清除能力是通过食管蠕动，唾液中和及食管的重力实现的。三者的相互作用决定了食管暴露于酸性反流物的时间，决定了反流物与食管粘膜接触的时间。老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发性收缩增加，唾液分泌减少，使食管消除能力下降。3．食管粘膜抗反流屏障功能的下降食管粘膜防御包括上皮前、上皮及上皮后三部分防御功能。当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎。老年人上皮增生和修复能力下降，食管粘膜组织防御功能受影响，易致食管

5、反流。反流物可使粘膜上皮蛋白变性，能增加食管粘膜渗透性，更加重粘膜损害。【临床表现】多数病人以烧心、反胃、胸痛等胃食管反流本身的症状为主，少数患者则以食管以外的症状如咳嗽、喘息为主要表现。1.烧心为本病的常见症状，50岁以上患者常有此症状。多出现于餐后lh左右。平卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服制酸剂后可消失，而过热、过酸食物可使之加重。2．反胃空腹时反胃为酸性胃液反流，称为反酸。3．胸痛近年来胸痛作为胃食管反流常见症状受到重视。疼痛位于胸骨后，上腹部或剑突下，可放射到颈、肩背、耳部和上肢，有的

6、胸痛酷似心绞痛，需注意鉴别。4．吞咽困难5．出血及贫血6．呼吸道症状部分老年患者以呼吸道症状为主，如咳嗽、气短、夜间阵发性呛咳或发生吸入性肺炎。因此对于难以解释的慢性咳嗽、发热、反复发作的肺炎应疑有胃食管反流病之可能。值得注意的是，尽管老年人常常有严重胃食管反流，但反流症状并不一定与其平行。【实验室检查】1．内镜检查按Kaharilas分型，内镜下反流性食管炎分为4级：1级：食管下段有一个或几个充血、渗出的非融合性病变。2级：充血糜烂、渗出可融合成片，但尚未弥漫成环周。3级：糜烂、渗出病变弥漫环周。

7、4级：病变呈慢性，可为溃疡、狭窄、Barrett食管，局部组织增生可形成息肉。2．食管PH测定24h食管pH测定是GERD诊断的金标准。通过食管腔内放置PH电极不仅可以发现反流，还可以定量了解反流程度。测定24h食管PH＜4的百分比时间，PH＜4的反流次数，持续5min以上的反流次数，最长反流持续时间等参数，有助于可疑胃食管反流病的诊断，还可以用于估价治疗效果。3．食管腔内压力测定当静止时LES压力＜0.8kPa(6mmHg）,或两者比值<1、则提示CERD存在4．核素胃食管反流扫描此法可估计胃食管

8、的反流量5．食管吞钡X线检查可观察食管蠕动情况【诊断和鉴别诊断】对于有明显的反流症状和（或）内镜下有反流性食管炎表现+食管PH测定,诊断并不困难。【治疗】治疗的目的是减少反流对食管粘膜的损害，强化食管粘膜的防御功能。1．一般治疗睡眠时抬高床头20一30cm,饮食宜少量多餐，避免进食过饱；忌酸食、脂肪、烟、酒、咖啡和巧克力；避免餐后平卧；避免使用任何能使LES压力下降的药物如抗胆碱药（阿托品）、肾上腺能抑制剂、地西泮等.2．促进食管和胃的排空西沙比利（普瑞博思）是一种全