社区居民膳食和身体活动的现状调查表

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1、社区居民膳食和身体活动的现状调查表居民编码：□□□□□□□□基本情况采集用表一、一般信息1.1姓名_____________1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址__________________________________1.6联系电话（固定电话、手机）_________________1.7户籍类型①常驻②非常驻□1.8民族□□1-汉族、2-蒙古族、3-回族、4-藏族、5-维吾尔族、6-苗族、7-彝族、8-壮族、9-布

2、依族、10-朝鲜族、11-满族、12-侗族、13-瑶族、14-白族、15-土家族、16-哈尼族、17-哈萨克族、18-傣族、19-黎族、20-傈僳族、21-佤族、22-畲族、23-高山族、24-拉祜族、25-水族、26-东乡族、27-纳西族、28-景颇族、29-柯尔克孜族、30-土族、31-达斡尔族、32-仫佬族、33-羌族、34-布朗族、35-撒拉族、36-毛南族、37-仡佬族、38-锡伯族、39-阿昌族、40-普米族、41-塔吉克族、42-怒族、43-乌孜别克族、44-俄罗斯族、45-鄂温克族、46-崩龙族、47-保安族、48-裕

3、固族、49-京族、50-塔塔尔族、51-独龙族、52-鄂伦春族、53-赫哲族、54-门巴族、55-珞巴族、56-基诺族、57-其他、58-外国血统中国籍人士1.9工作单位__________________________________1.10目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生11家务12无业或待业1.11文化程度□①研究生④中专或中技⑦初中②

4、大学本科⑤技工学校⑧小学⑨文盲半文盲③大学专科和专科学校⑥高中⑩其他theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrate

5、of>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic1.12婚姻状况□① 婚②已婚③丧偶④离婚⑤不详二、家族史您的父亲、母亲、兄弟姐妹、子女是否患有以下疾病2.1高血压○是○否○不知道2.2糖尿病○是○否○不知道2.3冠心病○是○否○不知道2.4脑卒中○是○否○不知道2.5肥胖○是○否○不知道2.6癌症（注明疾病名称）______________________○是○否○不知道三、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？①患有高血压②血压正常③测过但

6、不清楚④从未测过□2.1.1您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□2    有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过□2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否2.5.2脑卒中①是②否2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否2.5.4癌症①是②否□

7、□□□四、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶）①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸□theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4

8、.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhy