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1、广东医学院附属医院骨科2007-10-10第七十一章骨与关节结核Boneandjointtuberculosis第一节概论TB菌→血循环→骨与关节(潜伏)（与机体抵抗力有直接关系）好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.抑制消灭发病好发于儿童与青少年.30岁以下的病人占80%.是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化道结核.骨与关节结核一、病理根据病变部位和发展情况可分为单纯性滑膜结核（关节软骨完好）单纯性骨结核（关节软骨完好）全关节结核（关节软骨面损害）第一节骨与关节结核概论骨关节结核的病理发展过程二、临床
2、表现（1）起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤.病变部位：多单发,有外伤史.病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”，髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.第一节骨与关节结核概论关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.全关节结核发展的结果：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.二、临床表现（2）第一节骨与关节结核概论冷脓肿溃破后可出现混合性感染冷脓肿压迫脊髓→截瘫病理性脱位、骨折后遗症①关节纤维性强直②关节挛缩于非功能位，如关节屈曲
3、挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）③儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长二、临床表现（3）第一节骨与关节结核概论三、实验室检查血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时增高.血沉：增快.血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标.脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓肿获得培养阳性率约70％，混合性感染中获阳性率极低.结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结核病第一节骨与关节结核概论四、影像学检查(1)X光表现十分重要,但6－8周后才有X线改变，不作为早期诊断.第一节骨与关节结核概论骨与关节结核骨与关节结核（三）全关节结核四、影
4、像学检查(2)骨核扫描(ECT)可早期显示病灶，但不能定性.CT对冷脓肿、死骨、病骨可显示.MRI早期诊断意义较大.可了解脊髓情况.B超可探查深部冷脓肿的位置和大小.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.第一节骨与关节结核概论五、治疗治疗原则：早期治疗,最大限度报持骨关节功能,预防畸形,减少残废全身治疗和局部治疗相结合酌情采用手术疗法第一节骨与关节结核概论五、治疗（全身治疗）支持疗法：注意休息、营养，间断输少量新鲜血.抗结核药物治疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药第一线药物:异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇注意副作
5、用第一节骨与关节结核概论抗结核药物疗法（1）异烟肼成人剂量为每日300mg,分3次口服，或早晨一次顿服。（2）利福平成人剂量为450mg,早晨一次顿服。（3）链霉素成人剂量为750mg,肌注,qd,连用1个月;次月为qod,连用1个月;第三个月为每周2次,连用1个月。（4）乙胺丁醇成人剂量为750mg,早晨一次顿服。（5）对氨基水杨酸钠12g或阿米卡星1g,静注,qd,用于严重病例,<2W。第一节骨与关节结核概论抗结核药物治疗后治愈的标准(用药二年)全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失，无疼痛，窦道闭合X线表现脓肿缩小
6、乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰连续3次血沉都正常起床活动己1年，仍能保持上述4项指标第一节骨与关节结核概论五、治疗(局部治疗）局部制动：石膏、支架固定与牵引(成人重度关节畸形用骨牵引，解除痉挛、减轻疼痛、防骨折用皮牵引），小关节结核固定期限为1个月，大关节结核3个月.局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核.INH100-200mg1-2次/周.第一节骨与关节结核概论手术术式⑴切开排脓：混合感染，不能耐受病灶清除术者⑵病灶清除术⑶其他手术治疗①关节融合②截骨术③关节成形术术前抗结核药物治疗2～4周.五、治疗(手术治疗
7、）第一节骨与关节结核概论有明显的死骨及大脓肿形成者.窦道流脓经久不愈者.单纯性骨结核髓腔积脓压力过高，有向关节内突破可能时者.单纯性滑膜结核药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者.脊髓受压表现者.五、治疗(手术治疗）病灶清除术的指征：第一节骨与关节结核概论手术时机应视患者全身和局部情况而定①患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害②局部无急性混合感染③经过一定时间的抗痨药物准备，最好是在经过2～4周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术第一节骨与关节结核概论五、治疗(手术治疗）其他器官
8、结核在活动期者有混合性感染，体温高，中毒症状明显者合并有其他重要疾病难以耐受手术者病灶清除术的禁忌征第一节骨与关节结核概论第二节脊柱结核Tuberculosisofspine脊柱结核占全身骨、关节结核的首位多为椎体结核，附件罕见发病率：腰椎＞胸椎＞颈椎＞骶椎儿童患者多见，30
