肿瘤药肝共识解读解密版图文课件

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1、肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识解读药物性肝损伤的流行病学美国在新英格兰杂志报道：占住院肝病患者的2%～5%占成人肝病患者的10%占暴发性肝衰竭的25%-50%VictorJ.Navarro,NEnglJMed2006;354:731-739我国：占住院肝病患者的1%～5%占急性肝炎患者的10%占暴发性肝炎患者的12.2%临床医师新的执业风险之一中国DILI数据-抗肿瘤药物居第5位汇总1994-2011年公开发表的279项中国DILI研究论文共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状

2、况3EurJGastroenterolHepatol.2013;25:825–829.最常见的五类药物依次为1.抗结核药-31.3%2.中草药-18.6%3.抗生素-9.7%4.非甾体抗炎药-7.6%5.抗肿瘤药-4.7%抗肿瘤药物与急性肝衰竭42013年回顾分析38个国家，6370例肝衰竭患者结果显示:DILI引起的ALF的药物中，抗肿瘤药物位居第2位(11.9%)[2][1]AnnInternMed.2002;137(12):947–54.[2]JClinPharmacol.2013;53(4)

3、:435-43.2002年，美国，DILI已取代HBV感染成为引起ALF的第一病因[1]肿瘤药物性肝损伤诊断及类型药物性肝损伤诊断DILI（Drug-InducedLiverInjury）：药物或其代谢产物直接（间接）损伤肝细胞，或诱发过敏反应所引起的肝脏损伤。急性90%以上，3个月为界。慢性不足10%多发生于给药后5-90天，少数胆汁淤积型延迟（>1年）。急性肝衰竭的10-30%，死亡率1%-10%药物性肝损伤诊断DILI的临床表现：少数有非特异性症状，症状明显者多为重症DILI的生化指标：谷丙转

4、氨酶（ALT）：HC主要指标用于监测和调整药物用量谷草转氨酶（AST）：ALT的补充检查指标，不能单独使用碱性磷酸酶（APL）：胆汁型和重型DILI的特异性参考指标总胆红素（TB）：反应肝细胞损伤、预后和分型的重要指标药物性肝损伤诊断①时序关系：与DILI发病规律相一致的潜伏期初次用药后5-90天发病，HC≤15天，CS/MIXED≤30天(特异质反应和慢代谢药物除外)停药后肝脏生化指标恢复：HC:8天内下降≥50％(高度提示)，30天内下降≥50％(提示)；CS/MIXED:180天内下降≥50％

5、(提示)②有肝损伤的报告：药物说明书，或查阅药监部门的信息有报告③排除其它药物或疾病所致：HBV、脂肪肝、酒精性等④再次用药反应阳性：有相同用药史或再次用药出现2倍酶升高符合①＋②＋③，或前3项中有2项符合，加上第④项，均可确诊DILIDILI的诊断流程使用有明确导致肝损的抗肿瘤化疗药物后肝功能指标异常①<5天或>90天临床随访，寻找其他肝损伤的原因5—90天疑似DILI排除其他肝损相关检查除外心、肺源性等因素所致肝损查HBV指标，阳性查病毒载量Bus等查看肝硬化、脂肪肝及胆道系统排除肝脏基础疾病查

6、看既往有无类似用药史再次应用相同的药物有肝功能指标异常史停药观察肝功能指标③8天内肝功能指标下降≥50%高度疑似DILI30天内肝功能指标下降≥50%淤胆型②肝功能指标180天下降≥50%疑似DILI诊断DILI①肝功能指标异常见图3；②：DILI分型见图3；③停药期间可以使用保肝药物疑似DILI的诊断临床证据收集不全或很困难者，经上述标准判断仍无法明确诊断的疑似DILI患者，临床上常常使用以下两种量表RUCAM量表或DDWJ量表，根据积分来判别RUCAM量表DILI鉴别诊断使用抗肿瘤药物5-90天

7、或停药15天内发生肝损伤病史回顾询问相关肝病史饮酒史、肝炎及肝炎接触史、家族性遗传病史、疫水接触史、自身免疫性疾病史等肝炎病毒血清学检查（乙肝病毒载量检测）、免疫球蛋白、自身抗体检测、抗核抗体（ANA）-M2、铁蛋白、血清α1抗胰蛋白酶、血浆酮蓝蛋白、嗜酸性粒细胞检测、病原微生物检测、肿瘤标志物（AFP、CEA、PSA等）5病毒性肝炎、自身免疫性肝炎1、原发胆汁性肝硬化2、代谢性/遗传性肝病3、肝胆系统寄生虫病4、肝脓肿、肝胆胰原发肿瘤、肝转移瘤详细询问其他用药史抗结核药物、抗生素、非甾体类解热镇痛

8、药、中草药排除非肿瘤、药物性损伤DILI体格检查黄疸、腹型肥胖、肝脾肿大、腹水、下肢水肿血尿常规、肝功能血脂、血糖检测上腹部B超、CT、MRI、ERCP、MRCP、心电图、心超、下肢血管彩超阻塞性黄疸、脂肪性肝病、肝胆胰肿瘤、肝缺血缺氧、Budd-Chiari综合症、门静脉栓塞、右心功能不全、下肢静脉血栓否否排除排除排除性诊断排除诊断不符合DILI的诊断时序：停药后>15d，CS/MIXED停药后>30d发现肝损伤停药后异常肝功能指标不能迅速恢复：HC：ALT峰值30