辐射安全许可证

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1、辐射安全许可证延续申请表申请单位（盖章）申请日期填表说明一、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。二、许可活动的种类和范围（一）许可活动种类分为生产、销售、使用。（二）许可活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）许可活动种类和范围填写许可种类和许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，许可活动种类和范

2、围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。三、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。四、辐射安全许可内容应按辐射安全许可证中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用许可内容进行填写。五、每一项当页写不下，可按格式另附附页填写。辐射工作单位基本情况单位名称（盖章）单位地址邮编法定代表人联系电话证件类型证件号码联系人联系电话许可活动的种类

3、和范围许可证编号发证日期有效期至所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.辐射安全许可证正副本□2.辐射安全防护工作总结；□3.监测报告；□4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的相关要求，现依法提出辐射安全许可证延续申请。法定代表人签字：日期：14辐射安全许可内容（一）放射源（本表按辐射安全许可证许可内容填写）序号核素类别总活度(贝可)/活度（贝可）X枚数活动种类14辐射安全许可内容（二）

4、非密封放射性物质（本表按辐射安全许可证许可内容填写）序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操作量（贝可）年最大用量（贝可）活动种类14辐射安全许可内容（三）射线装置（本表按辐射安全许可证许可内容填写）序号装置名称类别装置数量活动种类14辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员14监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态校验日期辐射防护用品（含个人剂量监测）1

5、4辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注14台帐明细登记（一）放射源序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号编码类别用途场所来源/去向审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向14台帐明细登记（二）非密封放射性物质序号核素名称总活度（Bq）频次用途来源/去向审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向14台帐明细登记（三）射线装置序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向14企业法人营

6、业执照或事业单位法人证书正本复印件14法定代表人身份证复印件14环评批复14相关图纸（交通地理位置图、辐射工作场所平面图、现势地形图、辐射工作场所建筑平面图等）14