急性心力衰竭药物治疗指南与进展摘要

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1、急性心力衰竭诊断治疗指南与进展中国医学科学院阜外心血管病医院心内科急重症中心王国干急性心力衰竭定义突发HF的症状和体征，需要紧急处理的临床急症，如急性肺水肿。新发AHF，慢性HF的急性失代偿。以慢性心力衰竭急性失代偿更为多见急性心力衰竭发病率↑：人口老龄化、AMI生存改善，CHF病人数↑。datafromtheNationalHeart,Lung,andBloodInstitute急性心力衰竭病因：冠心病（60－70％、老年）、扩心病、心律失常、先心病、瓣膜病或心肌炎。急性心力衰竭--预后短期和远期预后都很差心源

2、性休克的住院死亡率40～60%高血压HF预后较好AHF的住院时间中位数为9天12月内，近50%患者再次住院60天的死亡或再次住院为30～50%AHF分类－Killip’法I级：无心衰，无心功能不全症状。II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。IV级：心原性休克，低血压（BPs＜90mmHg）；外周血管收缩－尿少、紫绀、出汗。AHF分类－Forrester’法肺水肿PCWP18mmHg组织灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常

3、肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP↓：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征血流动力学<>无（干）、有（湿）低灌注有（冷）、无（暖）“临床严重性”分类法肺水肿暖/干暖/湿冷/干冷/湿AHF监护无创：BP、T、R、HR、电解质、Cr、Glu。ECG；缺血和心律失常。动脉血SaO2、CO和前负荷。2.介入监护动脉压监护。CVP监护和SvO2。漂浮导管。AHF预后BUN↑(≥43mg/dl)BP↓(≤113mmHg)Cr↑(≥2.75mg/dl)BNP↑AHF治疗(无休克)袢利尿剂：在肺淤血或容量过多使

4、用（I、B)高流量吸氧：SpO2<90%orPaO2<60mmHg（I、C）预防血栓栓塞（LMWH）：无禁忌症（I、A）无创通气（NIV）：（IIa、B)吗啡：注意呼吸情况（IIa、C)硝酸脂类：（IIa、B)硝普钠：（IIb、B)正性肌力药：一般不用，（Ⅲ、C)药物治疗--利尿剂袢利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米低血压、严重低钠血症、酸中毒降低利尿效果结合多巴胺、硝酸酯类，比单用利尿剂更有效，可减少利尿药用量，副作用少。药物治疗--利尿剂利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小或消失的临床状态。

5、有利尿剂抵抗者预后差。利尿合剂：呋塞米60—100mg/h多巴胺100ug/min氨茶硷0.25+100mlNS(6d/min、1.25ug)地塞米松5mg托伐普坦(Tolvaptan)选择性V2受体拮抗剂,抑制血管加压素诱导的肾脏对水的重吸收。血管加压素具有增高血压和抗利尿作用（当血浆晶体渗透压↑、循环血量↓），分泌释放增加,促进肾脏远曲小管对水的重吸收,使尿量减少,明显减轻患者体重和水肿,不破坏人体电解质平衡。不必限制水,用药8h内可增加血钠水平。不良反应：口干、渴感、晕眩、恶心、低血压等。利尿剂抵抗原因血管

6、内容量不足口服利尿剂吸收不良肾远端小管细胞肥大肾脏血流降低肾小管分泌不足(肾功能不全)利尿后钠潴留利尿剂抵抗－治疗连续性血液净化-CBP（continuousbloodpurification）连续性肾脏替代治疗—CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)UltrafiltrationVersusUsualCareforHospitalizedPatientsW

7、ithHeartFailureTheReliefforAcutelyFluid-OverloadedPatientsWithDecompensatedCongestiveHeartFailure(RAPID-CHF)TrialBartBA.JAmCollCardiol,2005;46:2043-2046,NIV在急性心衰应用NIV尽早在急性心源性肺水肿和高血压AHF应用减少肺泡液体渗出，减少左心回流血。减少气管插管和机械通气的使用。NIV在心源性休克和右心衰中应谨慎3个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿早期应用NIV

8、能降低插管和短期死亡率（IIa、B）1小时后参数变化标准氧疗CPAP/NIPPVPHR102±2396±22＜0.001Rrate26±625±60.023SO2(%)94±693±60.044PH7.30±0.087.32±0.08＜0.001PCO2(kpa)6.7±2.56.2±1.9＜0.0013CPOGrayA,etal.NEnglJMed2008;359:14