医院感染暴发报告及处置

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1、医院感染暴发报告、处置及实验室生物安全管理医院感染暴发事件1、1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23人死亡。2、1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10人死亡。3、1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B病毒感染，10名死亡。4、1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡。5、1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的非结核分支杆菌感染。6、2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。【事件回放】2009年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现

2、发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查。【深度分析】卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实；四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。【新闻延伸】1、撤销西安交通大学医学院第一

3、附属医院院长和主管副院长的职务。2、免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。3、免去医院新生儿科主任、护士长的职务；4、交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。西安八位新生儿集体死亡制度漏洞之殇？深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万首宗开庭案索赔金额达303万元1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。1994年秋，深圳市妇儿医院发生轮状病毒感染爆发，44名新生儿发病，15名儿童死亡。院长被判三年有期徒刑，副市

4、长撤职。医院耗费了大量的人力、物力、财力，声誉严重受损，医院经营状况一落千丈医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。一是漠视工作要求，存在安全隐患。二是责任意识淡化，管理工作松懈。三是建筑布局不合理，基本条件不完善。四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。五是消毒及诊疗措施不当，存在

5、严重医疗缺陷。卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。一是缺失有关规章制度二是重复使用一次性血液透析器三是存在诸多交叉感染的隐患霍山血透感染事件始末：自2003年以来，霍山县医院先后接待了20

6、1名血透患者。事发时血透病人58人，其中有34例患者血样进行了丙肝病毒核酸检测，有28例阳性，其中9例为入院前感染。依据卫生部丙肝诊断标准，经国家和省专家组联合诊断，有19例患者初步诊断为医院感染，累计感染率达到32.76%。12月9日，安徽省卫生厅对此提出了五条处理意见：要求霍山县医院血透室停业整顿；由市级医院接收原在霍山县医院血透的病人的诊治工作；立即组织调查事件原因；做好病人的安抚、解释和善后工作；依法依规对责任人进行处理。霍山县委、县政府高度重视，成立了以县长为组长的调查工作领导小组要求各相关单位迅速抓好整改落实，做到明确责任、问题整改、安抚治疗、调查处理、宣传解释、保障服务“

7、六到位”，并举一反三，开展全面大检查，严格采取措施坚决杜绝县内其他卫生医疗结构出现类似事情。媒体曝光——患者反映：事实上，霍山县医院血透室的管理漏洞并非一天两天。“环境不好，很脏”。“血透室不是封闭的，很多病人透析时家属也在旁边，还有小孩跑进来玩。夏天的时候苍蝇蚊子都在里面飞，做血透的时候手不能动，垫手的纸也没换过，都是这个病人用了下面病人接着用。护士给我们打针穿刺的时候手也没有严格消毒，经常都不戴手套。”“直到今年4月份，透析时所