常熟市严重精神障碍管理治疗项目点对点工作计划

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1、常熟市严重精神障碍管理治疗项目点对点工作计划为推动我市精神卫生综合管理试点工作，提高基层精神卫生防治能力，落实严重精神障碍患者管理治疗项目点对点指导工作，提高项目工作质量，根据苏州市卫计委《关于印发〈苏州市严重精神障碍管理治疗项目点对点指导工作方案〉的通知》精神，结合我市工作实际，特制定本工作计划。一、工作目标（一）完善精神卫生技术管理和指导网络。建立完善技术对口帮扶机制，到2016年6月30日前，所有承担基本公共卫生服务的基层医疗机构与专业精神卫生机构（市精神卫生中心）签订点对点技术支持协议，实现技术支持网络

2、全覆盖。（二）提高基层精神卫生防治能力。建立责任明确的点对点技术支持和双向转诊制度，加强基层医疗机构精神卫生队伍建设，提高基层医疗机构精神卫生防治能力。（三）加强严重精神障碍管理治疗项目管理和指导。通过技术管理和指导，提高严重精神障碍患者登记与报告水平，强化患者管理能力。到2016年底，登记报告患者管理率达85%以上，治疗率达60%以上。二、工作内容（一）精神卫生技术管理与指导网络建设按照统筹安排、合理规划的要求，建立精神卫生技术管理与指导网络体系，建立“分片包干”的精神卫生专业机构对口帮扶基层医疗机构责任制，

3、建立精神卫生专业机构和基层医疗机构技术帮扶绩效管理制度。由市精神卫生中心承担本市精神卫生技术对口帮扶和双向转诊责任，并对全市的基层医疗6机构进行分片，将精神卫生专业机构内有关医务人员及防治管理人员组成工作团队，与基层医疗机构签订点对点技术支持协议（附件1），开展对口指导与帮扶。（二）基层医疗机构精神卫生防治技术对口帮扶精神卫生专业机构承担相应片区的疑似精神障碍患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、人员培训等任务，制定点对点技术支持工作流程（附件2）、工作计划和质量控制方案，对签订协议的基层医疗机构派出专业团队，

4、每月至少进行一次对口技术支援。主要工作内容如下：1．精神卫生专业机构和基层医疗机构之间建立双向转诊制度，实行专科医师对社区、乡镇的承包指导责任制，实现专科医师与社区医生一对一或一对多的技术支持。2．对新入组的患者，危险性评估1-5级的患者，由专科医师和社区医生共同对患者进行随访。其中对病情基本稳定，危险性评估1-2级的患者，社区医生2次随访未好转的，第3次由专科医师和社区医生共同对患者进行随访。危险性评估3级以上的患者，由专科医师和社区医生共同对患者进行随访。结合随访，由专科医师对社区医生提供技术指导，包括精神

5、检查技巧、疑难患者随访、患者危险行为评估、居家康复指导、服药依从性训练等。3．作为个案管理组成员，协助制定个案管理计划，调整药物治疗方案，指导个案管理计划实施，个案管理率要达到20%。4．对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由精神卫生专业机构或基层医疗机构提供应急医疗处置。65．开展基层医疗机构医务人员严重精神障碍防治知识培训，提高严重精神障碍的早期识别和转诊处理能力。6．精神卫生专业机构会同基层医疗机构开展家属护理教育，培训内容包括患者安全管理、药物管理、复发早期识别

6、，个案管理及其管理员联系方式、联系时机等。（三）加强基层严重精神障碍患者管理治疗项目管理卫生计生行政部门将点对点支持工作作为严重精神障碍患者管理治疗项目和基本公共卫生服务督导的重要内容来抓，在督导中加入点对点支持工作的考核内容，并及时督促，持续改进。基层医疗机构要在精神卫生专业机构指导下，开展患者随访管理，指导患者服药，监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的不良反应，向患者家属提供护理和康复指导，协助进行危险行为患者应急医疗处置工作；对于病情波动的患者及时联系上级精神科医师进行转诊，必要时报告当地公安部门，

7、协助送院治疗。三、组织领导与实施（一）加强协调组织，确保工作进展市卫生计生委制定点对点技术指导工作计划；市精神卫生中心按照工作计划开展点对点技术支持工作，于2016年6月30日前完成与所有基层医疗机构签订点对点技术支持协议。（二）完善机构职责，加强技术指导由卫生计生行政部门加强点对点指导工作的行政管理，定期督查、考核点对点技术支持工作开展情况，通报相关工作进展，持续改进。由市精神卫生中心安排有关医疗人员及防治管理人员组成专业工作团队，6与相应基层医疗机构对接，明确具体责任；对专业工作团队统一培训，规范工作流程、

8、内容和要求，建立技术指导质量控制制度。定期汇总、总结点对点技术支持工作情况，并持续改进，将工作信息定期发送给主管部门和协作部门。基层医疗机构要与专业精神卫生机构签订点对点技术支持协议和双向转诊协议，在专业精神卫生工作团队的指导和协助下开展严重精神障碍患者随访管理、应急医疗处置，完成基本公共卫生服务任务；在专业精神卫生工作团队的指导和协助下在开展家属护理教育。对精神卫生专业机构技术支持工