机械通气的基本概念

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1、机械通气基础知识第一节机械通气分类随着新型呼吸机和新的机械通气模式的不断出现，机械通气的分类很难统一。一般存在两种分类体系，即：1.对呼吸机进行分类如正压和负压呼吸机、气动和电动呼吸机等。2.对通气模式进行的分类如定压和定容模式，但某些新的通气模式整合了定压和定容两种通气方式。如容量保证压力支持（VAPS),压力调节容量控制(PRVC）。临床上根据患者和呼吸机承担呼吸作功的不同，将机械通气分为三类(或称为级别，见图6-1)：1.控制通气：呼吸机承担100%呼吸作功，称为控制通气。2.辅助通气：由患者负责吸气的启动，

2、呼吸机负责吸气相的维持和吸气向呼气的切换，呼吸机承担的呼吸作功大于患者，称为辅助通气。3.呼吸机辅助的自主呼吸当吸气向呼气的切换也由患者控制，患者承担的呼吸作功多于呼吸机时，成为呼吸机辅助的自主呼吸。图1按呼吸做功对机械通气的分类病人的呼吸做功呼吸机做功第二节机械通气的时相吸气触发阶段（trigger）1吸气相（inspiratoryphase）2吸气向呼气的切换（cycle）3呼气相（expiratoryphase）4一、吸气触发阶段（trigger）吸气的启动称为触发，方式有三类：1.呼吸机触发时间触发（time

3、triggering）：呼吸机根据设定的频率，按一定时间间隔送气。2.患者触发（patienttriggering）呼吸机检测到患者的吸气动作而开始送气，称为患者触发。包括压力、流量和容量触发。呼吸机对病人吸气动作的感知常是可以调节的，调节的数值称为触发灵敏度（triggersensitivity）。3.操作者触发手动通气，由操作者按压呼吸机面板上的手动通气键，给予一次手动通气。压力触发（pressuretriggering）：当患者作出吸气动作时，呼吸机管路内压力降低。呼吸机感知到管路内的压力变化并启动送气，为压力

4、触发（图2）。压力触发通常需要呼吸机配备压力传感器，通常在以下三个位置感知压力：（1）呼吸机内部管路靠近送气口的位置；（2）呼出气进入呼吸机的位置；（3）近端气道（Y形连接处）。图2压力触发时的压力-时间曲线压力触发灵敏度通常设定为-0.5至-2.0cmH20之间。流量触发（flowtriggering）：患者的吸气动作也能影响到呼吸机管路内的气流。当呼吸机感知到管路内气体流速变化并启动送气时，称为流量触发。目前通常采用背景气流（baseflow或biasflow）的方法实施流量触发。呼吸机在上一次呼气末以一个恒定的

5、背景流量由吸气阀提供气体到呼吸机管路中，经Y形接口从呼气阀排出。通常将背景气流的流速设定为5-10L/min，再设定流量触发灵敏度，常为1-3L/min。当呼吸机监测到背景气流速度变化时，开始送气。如上图示，呼吸机实际上监测的是吸气支和呼气支的流量改变情况。例如设定背景流量为7L/min，触发灵敏度为2L/min，当呼吸机监测到呼气机气体流量为5L/min时，触发吸气。图3流量触发示意图相对于压力触发方式，流量触发的优点在于1呼吸机管路中始终有新鲜气体流动，当患者出现吸气动作就能吸入新鲜气体3这些优点在CPAP模式下

6、表现的更为突出，送气滞后的时间明显缩短，患者呼吸做功也较少2由于患者在吸气最初就能得到新鲜气体供应，气道中只会产生很小的压降，从而大大降低病人的吸气做功注意无论是压力还是流量触发，触发灵敏度设定的原则是:1.触发灵敏度不应设置过高过高增加患者的额外吸气做功（临床上有种错误的观点是希望通过提高触发灵敏度来抑制患者过度通气。这种处理势必导致呼吸肌疲劳，严重时还将导致呼吸肌衰竭）。2.触发灵敏度也不应过低过低将导致呼吸回路中微小的压力或流量变化而致误触发。二、吸气相呼吸机重要的功能之一就是为患者提供吸气气流。控制吸气过程的

7、参数包括容量、压力、流速和时间，其中最重要的是容量和压力，设定其中一个参数，另一个参数随患者气道阻力和顺应性的变化而变化。图4定容型通气模式示的压力-时间波形定容型通气模式的预设参数是潮气量（VT），气道压力就成为变量，上图示了定容型通气模式的压力-时间波形。定压模式下气道压力为预设参数，VT即为变量。这是最基本的变化规律。流速和时间也会对容量和压力产生影响。相同VT和呼吸频率条件下，吸气峰流速越大，吸气时间越短，气道峰压越高（图5）。图5不同吸气流速下的气道峰压呼吸频率不变时，VT、流速和时间三者是耦连在一起的，设

8、定了Vt和峰流速，吸气时间（或吸呼比）也就被确定下来；反之亦然。但有一种例外，即吸气暂停（inspiratorypause），也称吸气平台（inspiratoryplateau），当以预设的流速输送完预设的VT后，不立即打开呼气阀，而是停顿短暂的一段时间（设定值一般为零点几秒到2秒）。吸气暂停延长吸气时间，并使气道压力波形出现平台（图4）。吸气