2 医院抗菌药物临床应用管理细则(1)

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1、耿马县人民医院抗菌药物临床应用管理细则为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》以及《基本医疗保险药品目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》，下同）、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，等法律、法规和规章，特制定我院抗菌药物管理办法：一、设立抗菌药物管理工作组（一）在药事管理委员会下设立抗菌药物管理工作组：组长：宁君副组长：罕贵莲罗乔发成员：秦江穗杨建梅曾红英徐海雁李植李学芬罗琼华林忠红杨学珍董静。工

2、作组下设办公室在医务科，分管副院长罕贵莲任办公室主任，成员由杨国芬、李杰组成，直接负责日常监督管理工作。工作职责：1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；2、制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；143、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。（二）配备感染性疾病科和临床药师，董静、李兰英、罗新子、冯桂萍为专业医师，李杰为临床药师，对临

3、床科室抗菌药物应用进行技术指导。（三）建立临床微生物室，为病原学诊断提供技术支持，李植为微生物专业技术人员，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作。一、抗菌药物临床应用管理严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。建立本院的抗菌药物目录，由药剂科统一采购。抗菌药物品种不得超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。具有相似或相同药学

4、特征的药品不得重复采购。（一）建立抗菌药物遴选和定期评估制度。新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意列入采购供应目录的。需向备案的卫生行政部门提出申请，14调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获

5、得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理委员会备案。向备案的卫生行政部门提出申请，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。

6、（二）建立抗菌药物分级管理制度。1、分级原则（1）非限制使用级抗菌药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各医师可根据需要选用。（2）限制使用抗菌药物14（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物。使用需说明理由，并经主治及其以上医师同意并签字方可使用。（3）特殊使用级抗菌药物（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药物，其疗效和安全性等资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物。使用应有明确的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。（4）本院“抗菌药物分级管

7、理目录”，由药事管理委员会根据指导原则和卫办医发[2009]38号的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。2、使用原则与方法（1）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。（2）具体使用方法①一线抗菌药物所有医师可根据需要需要选用。②二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及其以上医师签名方可使用。③三线