三军总医院一般作业健康检查项目表

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1、三軍總醫院二甲基甲醯胺作業健康檢查項目表姓名身份證號性別□男□女出生日期年月日服務單位受雇日期年月日檢查類別□新進□在職檢查日期年月日您最近一次接受國軍人員年度體檢服務是民國年，檢查醫院：檢查結果主要異常項目為何？1.曾經從事，起始日期：年月，截止日期：年月，共年月2.目前從事，起始日期：年月，截止日期：年月，共年月既往疾病史您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾）1.神經系統：□周圍神經病變□無2.肝臟疾病：□B型肝炎□C型肝炎□脂肪肝□酒精性肝炎□藥物性肝炎□無3.皮膚系統：□刺激性皮膚炎□過敏性皮膚炎□化學性灼傷□無4.其他：□心臟病□糖尿病□腎

2、臟疾病□呼吸系統疾病□骨折□高血壓□肺結核□逆流性食道炎□貧血□手術開刀□甲狀腺疾病□中耳炎□聽力障礙□氣喘□消化性潰瘍、胃炎□白內障□癲癇□心血管疾病□高血脂症□心律不整□腎臟疾病□口腔疾病□中風□肺部疾病□癌症(請填寫)□其他症狀5.□以上皆無長期服藥□無□有用藥原因：三等親內家族病史（請詳實勾選）□消化性潰瘍□高血脂症□糖尿病□高血壓□心血管疾病□中風□精神疾病□攝護腺癌□子宮頸癌□肺癌□肝癌□乳癌□胰臟癌□不明原因猝死□自體免疫疾病□冠狀動脈疾病□肥厚性心肌病變□致心律不整性之右心室心肌病變□QT延長症候群□馬凡氏症候群□結核病□不清楚□其他生活習慣1

3、.請問您過去一個月內是否有吸菸？□從未吸菸□偶爾吸(不是天天)□（幾乎）每天吸，平均每天吸支，已吸菸年□已經戒菸，戒了年個月。2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？□從未嚼食檳榔□偶爾嚼(不是天天)□（幾乎）每天嚼，平均每天嚼____顆，已嚼年。□已經戒食，戒了年個月。3.請問您過去一個月內是否有喝酒？□從未喝酒□偶爾喝(不是天天)□（幾乎）每天喝，平均每週喝次，最常喝____酒，每次___瓶□已經戒酒，戒了年個月。4.最近半年來您運動（指一次運動至少20分鐘以上）的情形是：□不運動□偶爾運動□每週運動1-2次□每週運動至少3-5次。5.運動中(後)是否曾覺得

4、頭暈目眩、頭昏眼花或曾暈倒?□是□否。6.運動中(後)是否曾覺得有心跳不規則或心跳過快不舒服？□是□否。7.運動中(後)是否會覺得喘不過氣來?□是□否。8.運動中(後)是否曾覺得胸痛?□是□否。9.是否在運動時比起與您一起運動的朋友更容易感覺疲累?□是□否。10.是否曾被告知有”心雜音”?□是□否。11.是否曾被告知”血壓比較高”?□是□否。12.過去一個月內，是否曾被細菌或病毒感染導致嚴重疾病?□是□否。13.是否曾服用任何藥物、營養補充品或使用含咖啡因、尼古丁類的藥物?□是□否。自覺症狀：您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾）1.神經系統：□

5、頭暈□頭痛□記憶力變差□手腳肌肉無力、酸麻□顏面神經異常2.腎臟疾病：□尿量減少□眼瞼、下肢水腫3.消化系統：□食慾不振□噁心□倦怠□腹痛□體重下降3公斤以上4.皮膚系統：□暴露部位皮膚發炎(紅腫、水泡、乾燥、脫皮)5.其他：□眼睛、喉嚨刺激感□胸悶□咳嗽□呼吸困難□咳痰□胸痛□心悸□耳鳴□便秘□腹瀉□上背痛□下背痛□血便□關節疼痛□排尿不適□其他症狀6.□以上皆無理學檢查身高體重BMI值腰圍血壓(收縮壓/舒張壓）脈搏視力裸視：右左；矯正視力：右左配鏡度數：右左；辨色力測試：□無明顯異常□異常聽力檢查左：□無明顯異常□異常，右：□無明顯異常□異常口腔牙結石或牙

6、周病□無□有；口腔黏膜病變：□無□有胸部X光(大片)各系統物理檢查頭頸(結膜、淋巴腺、甲狀腺)呼吸系統心臟血管系統聽診(心律、心雜音)消化系統(黃膽、肝臟、腹部)神經系統(感覺)肌肉骨骼(四肢)皮膚胸部(含乳房)精神學理檢查血液常規檢查白血球數紅血球數血色素血容積比平均血球容積血小板數平均血球血紅素濃度平均血球血紅素嗜中性球淋巴球單核球嗜酸性球嗜鹼性球尿液常規尿糖尿潛血紅血球白血球圓柱體上皮細胞細菌酸鹼值外觀尿蛋白酮體硝酸鹽膽紅素比重生化檢查飯前血糖總膽固醇三酸甘油脂肌酸酐(creatinine)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

7、尿酸尿素氮(BUN)ASTALT總鈣量總膽紅素總蛋白質白蛋白無機磷其他血清檢查B型肝炎表面抗原B型肝炎表面抗體B型肝炎核心抗體C型肝炎抗體梅毒反應(VDRL)特殊作業檢查項目加瑪麩胺醯轉移脢（r-GT）肝臟、腎臟、心臟血管及皮膚之物理檢查酗酒及肝臟疾病既往歷之調查軍職直腸肛診靜態心電圖糞便常規檢查軍職50歲以上癌胚胎抗原(CEA)胰臟癌抗原（CA19-9）胎兒蛋白(AFP)乳癌抗原(CA15-3，限女性)前列腺專一抗原(PSA，限男性)腹部超音波健康管理1.□第一級管理2.□第二級管理3.□第三級管理(應註明臨床診斷)4.□第四級管理(應註明臨床診斷)應處理及

8、注意事項（可複選）1.□檢查結果大致正