转移性肝癌诊断与外科治疗

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1、转移性肝癌诊断与外科治疗概述身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝内继续生长、发展，其组织学特征与原发癌肿相同，称为转移性肝癌（metastaticlivercancer）根据发现原发癌与转移癌先后时间不同，将转移癌分为三种类型（1）早发型（2）同步型（3）迟发型发病率总发病率:40％~50%西方国家,为原发性肝癌的20～60.5倍在我国,约为1.2倍国内恶性肿瘤肝转移的发生率消化>造血>呼吸>泌尿系统胃肠道系统癌肝转移率:50％～70％转移途径门静脉途径:门脉汇流的器官，胃肠道肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤淋巴路途径：多见于胆囊癌直接浸润：临近脏器肿瘤诊断症状体征早期主要为原发灶的症状，

2、肝脏本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现后期表现为肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等晚期则出现黄疸、腹水、恶病质影像学诊断超声：术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％，术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶CT敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％，CT动脉－门脉成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性约为84％。血液学检查肝脏酶谱：AKP、LDH、γ-GT肿瘤标志物（TM）的检测胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的检测

3、PCT-CT临床资料B超检查CT检查这些方法多为局部检查，均为形态学MRI检查检查方法，难以早期全面评价PET/CT检查早期、全面反映肿瘤的转移和分期治疗能手术切除转移性肝癌仅占20％－25％如何对转移性肝癌的外科治疗进行决策，困扰着每位医师困惑新药新外科技术局部治疗方法转移癌的手术切除率但都没有形成一个统一的最佳治疗策略治疗方法手术消融综介入（TACE）合放射治术前化疗疗目的：延长寿命，提高生活质量概况自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施手术切除率仅为20％～25％术后5年生存率约40%治愈性切除术后，60％的病例复发再次手术率仅为5％～10％

4、手术适应症全身情况良好心肺肝肾功能在正常范围内转移灶为单发或虽为多发范围局限无肝外病灶原发灶能够切除或已切除且无再发迹象禁忌症多发转移，包括肝脏的双侧转移临近主要的血管、胆管结构肝脏转移灶＞4个伴肝外病灶新的观点和策略1、原发灶能够或已经根治性切除2、根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）3、患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变新的禁忌症仅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能储备不足，不能完全切除所有的转移灶肝切除的方式：楔形切除表面小于5.0cm标准

5、的肝叶切除超过5.0cm的转移灶或多发转移灶共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿右半肝切除胃癌肝转移左半肝切除术+胃次全切除术肝转移多发灶手术+射频转移性结直肠癌的术前化疗:理论依据手术仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段只有20-25%的转移期病人能够进行根治手术全身化疗可以提高生存期及生活质量，但不能获得长期生存综合治疗手段的开展：术前化疗可使一期不能手术的转移性CRC病人获得二期切除的机会患者：女、66岁2011年3月，乙状结肠癌术后、DukesC、2N+术中：肝脏多发转移、小肠，结肠，大网膜种植转移化疗13周期后肝脏转移情况（2011年12月）化疗：2011年5月-10月5-Fu

6、/CF+乐沙定10周期5-Fu/CF+乐沙定+CPT113周期肿瘤标志物：CEA:16.5→10,CA199:268→722012年1月手术：术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多发结节，冰冻未见癌细胞。术中决定肝脏二期切除：Ⅲ段部分切除、Ⅱ-Ⅲ间部分切除、Ⅳ段切除。术后一个月腹部CT:肝右叶多发病灶盆腔、胸部CT:正常术后再次化疗：3周期5-Fu/CF+乐沙定+CPT112012年4月CT测定肝容积Vol:456cc二期肝切除：右肝扩大切除至Ⅰ段、横隔结节切除。术后病理：5个转移结节（1-9cm)、切缘（-）、横隔（-）二期肝切除后2个月（2012年6月）2012年6月，一般情况

7、好，CEA:3.1,CA199:93,肝脏B超及CT正常肝切除术的手术并发症及死亡率1959-1991年间进行的1818例根治性切除病人(42%为1987前进行)死亡率(术后30天内)2.4%术后并发症24%-出血1.9%-胆管并发症3.1%-敗血症6.7%-肝功能衰竭2.7%住院时间(平均)-大部切除(>2段)18天-部分切除15天AFC=法国外科学会B.Nordlingeretcoll.,Ed.ParisSpringer-Verl