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1、糖尿病足溃疡的治疗体会【关键词】糖尿病 糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染，单独或共同作用引起的糖尿病患者下肢和足溃疡或坏疽等综合因素所致的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变的总称。在我国糖尿病发病率呈逐渐增加趋势，约12％～25％的糖尿病人在病程进展中并发足部溃疡。典型的糖尿病足临床表现为下肢发凉、麻木、间歇性跛行、静息痛、肢端坏疽，严重者需截肢。具有很强的致残性和致死性。因此提高对本病的认识和综合治疗极为重要。糖尿病足的防治目标是预防为主，早期诊断、早期治疗、不但可明显改善糖尿病患者的生活质
2、量，还可以减少相关的医疗支出，具有重要的社会及经济效益。故现将糖尿病足的综合治疗简要综述如下。1糖尿病足全身治疗 一般包括血糖、血脂等代谢控制、扩血管、活血化瘀、抗生素的应用。代谢控制主要指严格控制高血糖、高血脂、高血压。及时诊治并控制血糖，是预防糖尿病足的第一道防线。糖尿病代谢本身并不直接参与糖尿病足的发生和发展，但糖尿病时的高脂血症、高血糖症及所产生的蛋白非酶糖基化产物，可通过大、中动脉硬化及平滑肌细胞增殖促进其周围血管病变的发展。同时高脂血症和神经结构蛋白的非酶糖基化，还可通过破坏神经细胞的结构、功能
3、和代谢，促进其神经病变的发展[1]。且血糖控制不佳不利于溃疡的愈合和感染的控制，故代谢控制是治疗糖尿病足的基础。高压氧治疗高压氧作用于糖尿病足患者，可提高其血氧分压、组织氧分压及有效血氧弥散半径，增强组织中的血氧含量及氧储备，有效纠正和改善闭塞血管组织的缺氧状态；它可同时促进毛细血管的开放及功能恢复，加速毛细血管增生及侧支循环建立，增加患肢的有效血供；另外高浓度的组织氧还可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，有利于控制感染，加速糖尿病足溃疡的愈合，缩短病程[2]。近年来的研究表明，高压氧可提高溃疡组织局部NO的浓度
4、，促进局部生长因子发挥良好效用，加快组织更新，促进溃疡愈合，尤其适用于那些不易愈合的严重溃疡患者[2]。具体应用方法是每日治疗1次，每10次为1疗程，一般需要1～3疗程。控制感染足部创口感染是糖尿病足患者住院和低位截肢的主要原因。Cohen认为细菌＞105Pml，是感染指征，对有感染指征者应用抗生素，局部使用抗生素具有局部浓度高的优点。在应用局部抗生素时，需要特别注意避免使用过氧化氢和洗必泰，其对成纤维细胞和其他类型的细胞有毒性，现在国外已不再使用。改善神经病变醛糖还原酶抑制剂，如CP－45634、ONO－
5、2235对改善糖尿病神经病变有一定的价值；国外burden等用苏格兰管型靴治疗糖尿病患者合并末梢神经病变、血管病变、感染及外伤引起的足部病变效果较好。其优点是轻便、简单，有利于下床活动；B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成，促进轴索再生髓鞘形成。扩血管和活血化瘀，改善组织供血糖尿病足的病理基础是毛细血管基底膜增厚，血管腔变细，血液粘度增加，微循环障碍。山莨菪碱有明显的抗乙酰胆碱等作用，具有改善微循环的功能，调节血液粘度和增强人体免疫功能等多种药理作用；降低全血浓度降低纤维蛋白水平，抑制血小
6、板凝集，增加红细胞变形，使血管腔通畅，减少渗出；并促进网状内皮系统吞噬功能。用药途径可口服、静脉注射，一般剂量为15～110mg/﹝kg·d﹞。糖尿病足局部治疗.1减压减缓足部压力是治疗糖尿病足溃疡的重要治疗措施。即使是一个轻微的创伤,如果反复作用于足部也会造成溃疡。足底压力分布曲线显示足尖承受的压力最高,因此减轻创面承受的压力,特别在足尖部的压力对溃疡愈合有很大帮助。Charcot关节畸形也会造成足底局部压力增高,异常压力会影响创面愈合。目前研究认为使用完全接触支具(totalcontactcasting
7、,TCC)是治疗神经性溃疡最有效的减压方法,被认为是足部减压的“金标准”。TCC完全按照足部形态塑形,可以将作用于溃疡面的压力转移。虽然TCC治疗糖尿病足溃疡获得很大成功,但也并非所有的糖尿病足都适合这类支具。由于不能经常检查创面和日常换药,因此这类支具不适合缺血性溃疡。使用TCC需要专业人员予以指导,如果使用不当会加重溃疡和延误感染治疗。针对TCC的缺点,也可以采用可拆卸的石膏托或半足石膏固定。.2清创术清创治疗是糖尿病溃疡愈合的首要步骤,治疗的关键是清除无活力的感染组织,包括坏死的骨质和溃疡周围的硬茧,
8、直到出现新鲜健康的组织边缘。如果溃疡面较大,应在手术室内在麻醉情况下行清创,锐性削除坏死组织,创面可以扩大2～3cm,将周围过度角化的皮肤组织一并去除，尽量保护有生命活力的肌腱和韧带组织；如口小腔大的坏疽应扩大切口；如多囊脓肿应多个切口，保持引流通畅。清创可以达到下述治疗目的:去除局部沾染细菌的组织,刺激愈合,组织学检查排除肿瘤,减少清创后局部组织再感染机会。清创治疗后,创面保持湿润,有利于上皮细胞快速移行覆盖创
