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时间：2017-11-13
《青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表申办日期：年月日姓名个人编号性别□男□女联系电话申办说明□初次申办□增加病种□重新申办身份类别□在职□退休□公务员□保健对象□少年儿童□大学生□非从业人员□老年居民□重症残疾人申请大病病种1、贴照片处2、3、4、5、申请定点医疗机构提示：1、门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内不得变更。2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。医保经办机构审批意见核准病种备注审批人：年月日注：1、本表格一式二份，医疗保险经办机构和申请人各持一份。2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保经办机构填写。
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