青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表

青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表

ID:1902061

大小:34.00 KB

页数:1页

时间:2017-11-13

青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表_第1页
资源描述:

《青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库

1、青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表申办日期:年月日姓名个人编号性别□男□女联系电话申办说明□初次申办□增加病种□重新申办身份类别□在职□退休□公务员□保健对象□少年儿童□大学生□非从业人员□老年居民□重症残疾人申请大病病种1、贴照片处2、3、4、5、申请定点医疗机构提示:1、门诊大病定点医疗机构确定后,一个医疗年度内不得变更。2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。医保经办机构审批意见核准病种备注审批人:年月日注:1、本表格一式二份,医疗保险经办机构和申请人各持一份。2、双横线以上部分的项目由参保人员填写,以下部分的项目由医保经办机构填写。

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。