延安城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目申请表

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1、延安市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目申请表申请日期：年月日编号（）姓名工作单位（盖章）医疗保险号类别病种申请治疗时限一、申请使用和确认药品购药地点：序号药品名称生产厂商规格/剂型单位单价申请数量申请金额确认数量确认金额申请购药费用总金额￥：确认购药费用总金额￥：二、申请检查治疗项目治疗医院：序号申请项目单次价格申请次数申请金额确认次数确认金额申请检查治疗费用总金额￥确认检查治疗费用总金额￥申请医疗费用合计总金额万千百拾元角分￥：确认医疗费用合计总金额万千百拾元角分￥：主治医生所在医院及科室科室主任意见签名：年月日主治医生意见签名：年月日专家组鉴定意见组长签名：年

2、月日市医保处负责人：经办科室负责人：审核人：说明：１、申请时携带以下资料：此表、住院病历复印件、门诊病历原件、诊断证明、检查化验单等资料。2、表中确认数量、确认次数及确认金额由专家组填写，参保人员不填写。3、医疗保险经办机构审批后，参保人员可凭此表就诊就医及结算报销医疗费。4、参保人员须在治疗和购药前审批，经审批后，按审批治疗项目和用药进行治疗的，其医疗费用可以报销；未按此规定审批的，医疗费用不报销。5、此表一式二份，申请人一份、医疗保险经办机构一份。