森福罗优化治疗帕金森病2012年3月18日

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1、森福罗优化治疗帕金森病—患者全面获益首都医科大学宣武医院神经内科叶静森福罗的临床应用•适用于单药和联合用药治疗PD•适用于早期和中晚期治疗•改善PD患者的抑郁症状•有关森福罗剂量应用的临床试验运动障碍学会(MDS)循证医学证据综述：PD药物治疗药物治疗*对症单药治疗对症联合治疗预防/延缓运动并发症治疗运动并发症有效(F)左旋多巴有效N/A无效证据不足(D)有效(F)1COMT抑制剂N/A有效无效或证据不足证据不足(D)有效：雷沙吉兰[F]2MAO-B抑制剂有效证据不足或有效证据不足其他：证据不足有效：普拉克索[F,D],有效(F)非麦角类多巴胺受体激动剂有效有效罗匹尼罗[D];证据不足(D)

2、其他：证据不足有效麦角类多巴胺受体激有效：卡麦角林[F,D];有效有效证据不足(D)动剂其他：证据不足证据不足(F)金刚烷胺可能有效可能有效证据不足有效(D)抗胆碱能药物可能有效可能有效证据不足证据不足(F,D)*在预防临床进展方面均无充分证据1COMT,儿茶酚-O-甲基转移酶;2MAO-B,单胺氧化酶-BFoxSH,etal.MovDisord2011;26:S2-41.F,症状波动;D,运动障碍;N/A,不适用3运动障碍学会的循证医学证据更新:PD非运动症状的治疗-抑郁症状森福罗是唯一被证实能够有效治疗PD患者抑郁症状、而且被认为临床有用的抗PD药物疗效实际应用多巴胺受体激动剂森福罗有效

3、临床有用培高利特证据不足无用三环类抗抑郁药物(TCA)去甲替林可能有效可能有用地昔帕明可能有效可能有用阿米替林证据不足仅适用于研究SSRIs证据不足仅适用于研究MAO抑制剂证据不足仅适用于研究新型抗抑郁药物托莫西汀证据不足仅适用于研究奈法唑酮证据不足无用SeppiK,etal.MovDisord2011;26:S42-80.英国临床优化研究所（NICE）指南：早期PD治疗选择•并无统一的首选治疗；治疗选择基于以下因素–临床和生活方式的特点–患者喜好副反应发生风险早期PD初始治疗首选治疗症状控制运动其他并发症不良事件左旋多巴是好增加增加多巴胺受体激动剂是中等降低增加MAO-B抑制剂是有限降低增

4、加抗胆碱能药物否1LoE1LoE1LoEβ受体阻滞剂否1LoE1LoE1LoE金刚烷胺否1LoE1LoE1LoE1LoE,缺少证据NICE帕金森病指南(CG35),20065诊断-治疗选择帕金森病的治疗诊断决定转诊给神经科医生需要一个全面和长期的管理决定开始治疗是评估患者特点和残疾程度MAOB抑制剂多巴胺受体激动剂左旋多巴AdaptedfromSchapiraAH.ArchNeurol2007;64(8):1083-8;Schapira&OlanowAnnNeurol2008;64Suppl2:S47-55.7这样的困惑，你有吗？0.75mg/天，症状已经改善，森福罗还需要继续加量吗？•男性

5、，54岁•主诉：因“右侧肢体抖动、发僵2年，加重半月”就诊。患者1年前确诊为“帕金森病”，给予美多巴0.125mg，tid治疗1年。半月前自觉肢体抖动较前加重，伴有明显心情低落，不愿出门与熟人打交道，夜间失眠。•诊断：帕金森病伴抑郁，Hoeh&Yahr分级II•治疗：美多巴0.125mg，Tid森福罗，第一周0.375mg/天，第2周0.75mg/天，第3周复诊发现，患者肢体抖动减轻，自诉心情好转，夜间睡眠障碍也有所缓解，但是仍不愿出门。剂量应用的相关因素如何确定适合PD患者的剂量？森福罗剂量选择临床依据•剂量滴定原则，直到满意疗效的最小剂量就可以了•年龄：年龄越大，越容易出现合并症，用药剂

6、量尽量小•早期剂量一般偏小，晚期通常是多种药物剂量较大•病情轻重：病情越严重，剂量相应越大•预防运动并发症，尽可能减少左旋多巴，增加其他药物剂量•非运动症状：如抑郁，加抗抑郁药或森福罗•运动并发症：剂末现象如开始量小可以增加剂量•不良反应：有些是与剂量无关，有些相关•治疗意愿，如工作情况、生活质量要求•个体反应，个体差异•经济状况的影响如何确定适合PD患者的剂量？森福罗剂量选择理论依据2009年中国帕金森病治疗指南药物说明书•起始治疗从0.125mg开始，每天2~3次•如果患者没有不良反应，或者不良反应轻微可以耐受，应该增加剂量获得最大疗效药物说明书•维持剂量：个体剂量应该在每天0.375m

7、g至4.5mg之间•在三项重要研究中，从每日剂量为1.5mg开始可以观察到药物疗效。•在临床试验中有大约5%的患者每天服用剂量低于1.5mg森福罗相关临床试验•18个中心参与，随机、安慰剂、对照研究•PD患者H-Y分级1-3级，未用左旋多巴治疗•滴定期：森福罗剂量从0.375mg/d开始滴定，最大剂量4.5mg/d，7W•维持期：6个月•共入组335例，平均年龄62.7岁，平均病程1.8年K.M.Shanno