广东气瓶（移动式压力容器）

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1、广东省气瓶（移动式压力容器）充装许可申请书申请单位：设备类别(或品种)：介质类别：申请类别：申请日期：广东省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称所在市所在区(县)注册地址充装地址营业执照注册号组织机构代码所属行业经济类型法定代表人（负责人）成立日期建设工程规划许可证号消防验收意见书编号联系电话传真电子邮箱互联网网址固定资产（万元）注册资金（万元）负责人(站长)技术负责人安全管理人总人数/充装站人数所属法人单位名称申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话传真电子邮箱注：应附相关证照复印件（原件交验）申请充装

2、许可范围［换证申请的，在原有许可栏内打√；首次申请（包括未及时换证按首次申请）的，在新申请许可栏内打√］序号设备类别或品种介质类别介质名称原有许可新申请许可备注申请单位声明在此，我代表本单位郑重声明：本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶（移动式压力容器）充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请气瓶（移动式压力容器）充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，将严格执行有关规定，保证充装质量和充装安全，接受监督管理。申请单位法定代表人（负责人）：

3、（签字）日期：（申请单位公章）注：应附法人代表身份证复印件；非法人亲自办理的，还应附法人授权书及代理人身份证复印件。换证申请的，应附原许可证复印件申请单位资源情况占地面积（m2）储罐区面积（m2）检查人员数量（人）充装人员数量（人）专业技术人员数量（人）安全管理人员数量（人）气瓶充装介质总储存能力（m3）充装间总面积（m2）液化气体充装秤数量（台）复检秤数量（台）液化石油气充装流水线数量（条）流水线充装秤数量（台）永久气体防错装接头数量（支）溶解乙炔充装接头数量（支）经使用登记的气瓶品种主要型号数量其中托管气瓶数量签约气瓶定期检验机

4、构名称许可证编号许可项目约检气瓶品种移动式压力容器充装充装场地面积（m2）充装车位数（台）秤量衡器数量（台）秤量衡器最大量程（吨）注：应附与签约气瓶定期检验机构的检验协议复印件（原件交验）管理、专业技术、作业人员情况序号姓名岗位身份证号码年龄所学专业（学历）职务/职称特种设备作业持证情况项目类别或代号资格证书编号注：应附相关人员《特种设备作业人员证》复印件（原件交验），证件聘用栏中应有有效的聘用记录。主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况（适用于液化石油气充装）序号设备名称型号及主要技术参数单位数量1卧罐（球罐）台2残液罐　台

5、　3压缩机　台　4烃泵　台　5充装秤　台　6复检秤　台　7气瓶充装接头/加气机个/台8移动式压力容器充装装置　套　9压力管道　km　10紧急切断装置　套　11可燃气体浓度监测报警装置　套　12防超装报警装置　套　13充装计量装置　套　14质量流量计　台　15远程监控装置　套　16固定式电子衡　台　17真空泵　台　18介质分析检测仪器台19二甲醚检测仪器　台　—13—主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况［适用于永久气体（含低温液化永久气体）充装］序号设备名称型号及主要技术参数单位数量1低温液体储罐　台　2气化器　台　3压缩机　

6、台　4低温液体泵　台　5称量衡器　台　6永久气体充装排/低温液化永久气体气瓶充装接头　套/个　7压力管道　km　8长管拖车充装装置　套　9真空泵　台　10充装计量装置　套　11质量流量计　台　12远程监控装置　套　13固定式电子衡　台　14气体危险浓度监测报警装置　套　15介质分析检测仪器　台　　　　　—13—主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况［适用于液化气体（除液化石油气外）充装］序号设备名称型号及主要技术参数单位数量1液化气体储罐　台　2压缩机　台　3充装泵　台　4充装秤　台　5复检秤　台　6气瓶充装接头个7压力管道　

7、km　8紧急切断装置　套　9充装计量装置　套　10质量流量计　台　11远程监控装置　套　12固定式电子衡　台　13毒性或可燃性气体浓度监测报警装置　套　14介质分析检测仪器　台　　　　　—13—主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况（适用于溶解气体充装）1乙炔压缩机　台　2高压干燥器　台　3丙酮贮罐　台　4丙酮计量罐　　　台　5丙酮泵　台　6真空泵　台　7乙炔充装排　套　8称量衡器　台　9压力管道　km　10可燃气体浓度监测报警装置　套　11介质分析检测仪器　台　　　　　　　　　—13—本单位其它充装站或连锁经营单位情况类型单

8、位名称充装地址许可证编号提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数12345678910—13—备注—13—填写说明1.首页及内页中的设备类别或品种、介质类别以及介质名称栏：均按照《充装许可分类表》（附件六）中的相应要求填写。2.首页的