医学课件糖尿病低血糖症

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1、糖尿病低血糖症浙江省中医院内分泌科倪海祥HypoglycemiaindiabetesCryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处高血糖低血糖？？高低低血糖诊断标准对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度

2、升高至正常水平时症状消失或显著减轻胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者发生低血糖的常见原因药源性低血糖事件胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入量过少其它原因药物剂量过高胰岛素生物利用度升高患者、医生、药剂师错误与患者的需要或者生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖)忘记进餐、延误进餐或者进食量过少节食神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量

3、不能满足运动的需要(运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖)加速吸收运动胰岛素注射到腹部动物胰岛素转换为人胰岛素(如果人胰岛素剂量未减少)胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23)肾功能衰竭(降低胰岛素清除)‘蜜月期’(细胞功能部分恢复)拮抗激素不足阿狄森病垂体功能低下甲状腺功能低下体重下降体育运动产后月经期变异运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生)药物加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作

4、用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖血糖水平及生理应答反应(1)血糖水平降低至4.6mmol/l时,胰岛素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷血糖水平及生理应答反应(2)5.04.03.02.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分

5、泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2..0mmol/L严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷<1.5mmol/L低血糖时拮抗激素和交感神经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管

6、舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应脂肪组织甘油三酯脂肪分解肾上腺素生长激素+FFA葡萄糖异生糖原分解糖原胰高血糖素肾上腺素胰高血糖素肾上腺素++肝脏肾上腺素糖皮质激素蛋白质蛋白质分解+丙氨酸乳酸葡萄糖葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉肾上腺素+丙氨酸乳酸肝脏葡萄糖输出血糖水平低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括神经源性（自主神经）症状－肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状－神志改变、

7、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系统功能神经系统其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）低血糖影响心血管系统功能心率增加脉压增加静息期心肌缺血心绞痛心梗实验性低血糖与ECG钳夹实验低血糖引起QT间期延长β交感神经激活血清钾降低临床重要性尚不清楚低血糖导致神经缺糖性损害低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害；糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重；严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸

8、消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡。低血糖影响大脑功能脑干脊髓Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia脑皮质海马基底神经节前部丘脑低血糖对脑损害的Himwich分期分期症状体征动静脉氧压差EEGI期：大脑皮质损害II期：脑皮质下－间脑损害III期：中脑损害IV期：神经元损害V期：神经元