国外审计动态

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1、国外审计动态第3期（总第448期）审计署审计科研所2018年3月9日美国审计署审计报告要览（2017年12月公布）Ø医疗保险与医疗补助：医疗保险和医疗补助服务中心采取的反欺诈措施要与《欺诈风险管理框架》保持一致Ø大型银行监督：进一步落实好美联储的政策有助于防范监督的独立性风险Ø联邦支出：灵活性薪酬支出的战略性应用还有改进的空间Ø销售税：州政府可以从扩大的权力中增加收入，但企业可能会承担纳税成本Ø天然气储存：交通部可进一步改进安全标准执行规划—20—美国审计署审计报告要览（2017年12月公布）医疗保险与医疗补助医疗保险（Medicare），又称医疗照顾保险

2、，是美国联邦政府为65岁或以上老年人，不足65岁但有长期残障的人士或永久性肾脏衰竭患者提供的政府医疗保险。申请者必须是美国公民或永久居民，申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗保险税10年（40个季度）以上。医疗照顾保险项目由联邦政府管理，在各个州实行统一政策。医疗补助（Medicaid），又称贫困者“医疗补助”保险，是由联邦政府和州政府合作，为低收入者提供医疗服务的保险。符合标准的美国公民和合法移民可以申请，但一般获得美国绿卡满五年以上才可以申请。医疗补助保险主要由州政府出资，联邦政府通过联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提供部分资金。在联邦政府指导下，

3、各州政府制定本州的医疗补助保险计划并具体实施，包括由州政府设定贫困线和资产标准来确定申请人的资格，保险涵盖的医疗服务范围，医疗费用报销水平等。州政府每年审核参保人的收入和资产状况，以确定是否保留或取消其投保资格。：医疗保险和医疗补助服务中心采取的反欺诈措施要与《欺诈风险管理框架》保持一致一、审计背景美国医疗保险和医疗补助服务中心是卫生与公众服务部的一个内设机构，通过四个主要项目向1.45多亿美国人提供卫生服务，每年支出约1.1万亿美元。医疗保险和医疗补助是其中最大的两个项目。美国审计署把这两个项目列入高风险领域，部分原因是它们容易出现欺诈、浪费和滥用。20

4、16财政年度，这两个项目的不当支出金额约为950亿美元。美国审计署《2015年联邦项目欺诈风险管理框架—20—》（简称《欺诈风险管理框架》）和《2015年减少欺诈和数据分析法案》的连续颁布，已经使人们注意到联邦机构反欺诈措施的重要性。本报告审查了：（1）医疗保险和医疗补助服务中心在四个主要项目中管理欺诈风险的方法；（2）医疗保险和医疗补助服务中心在医疗保险和医疗补助方面如何管理欺诈风险使之与《欺诈风险管理框架》相一致。美国审计署审查了相关法律和条规，以及卫生与公众服务部、医疗保险和医疗补助服务中心有关文件，如项目诚信手册。项目诚信手册，是医疗保险和医疗补助

5、服务中心出于监管需要制定的一些政策和指南，用于指导利益相关者开展反欺诈工作。此外，美国审计署还访谈了医疗保险和医疗补助服务中心官员，还有一部分利益相关者，包括州政府官员和承包商。美国审计署在评估欺诈风险和其他因素（如地理位置多样化）的基础上选出部分州作为审查对象。同时，美国审计署在综合考虑公司和服务区域的基础上选定一些承包商作为审查对象。二、审计发现—20—美国医疗保险和医疗补助服务中心在其四个主要项目中采取了管理欺诈风险的方法，并将其纳入到更多项目的诚信管理方法中。四个主要项目，分别是医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划和健康保险市场。据医疗保险和医疗补

6、助服务中心官员介绍，这种更多项目的诚信管理方法能够帮助机构建立控制活动，解决多种不当支付问题，包括欺诈。美国《联邦内部控制准则》规定，控制活动作为一种政策、程序、技术和机制，用于执行管理命令从而实现整体目标或应对相关风险。本报告涉及的控制活动，是《欺诈风险管理框架》中描述的控制活动的具体例子，包括前瞻性分析、文件审查、调查等方面。医疗保险和医疗补助服务中心把欺诈视为可能导致多种不当支付行为的一部分。美国医疗保险和医疗补助服务中心努力使医疗保险和医疗补助中的欺诈风险管理措施与美国审计署《欺诈风险管理框架》部分一致。《欺诈风险管理框架》描述了风险管理的4个工作

7、环节，第一是提交、第二是评估、第三是设计和实施，最后一个环节是评价和调整。医疗保险和医疗补助服务中心已承诺通过建立专门机构——项目诚信中心——打击欺诈行为，并指导反欺诈工作。项目诚信中心，是医疗保险和医疗补助中心的核心部门，负责项目间的诚信管理，针对所有范围的欺诈、浪费和滥用。此外，医疗保险和医疗补助服务中心要为利益相关者群体提供欺诈意识培训，或要求他们开展反欺诈培训，利益相关者包括供应方、受益人和健康保险计划等群体。然而，医疗保险和医疗补助服务中心并未要求对员工进行定期欺诈意识培训，在实践中欺诈风险管理框架只是作为帮助机构创建“诚信与讲诚信文化”的一种方

8、式。关于评估、设计和实施各环节，医疗保险和医疗补助服务中心采取措施