肠出血性大肠杆菌感染性腹泻病例个案调查表

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1、附表1年肠出血性大肠杆菌感染性腹泻病例个案调查表1．病例基本情况联系电话：A病例编号W1A□□□□□□□□□B调查时间年月日W1B□□□□/□□/□□C调查单位1村级2县级3地区级4省级W1C□D病人姓名E性别1.男2.女W1E□F出生日期年月日W1F□□□□/□□/□□G家庭详细住址W1G□□□□□□H职业W1H□2．发病与报告A发病日期年月日W2A□□□□/□□/□□B发病后首次就诊单位1村2乡级3县级4市级5省级W2B□C发病后首次就诊日期年月日W2C□□□□/□□/□□D本次就诊日期年月日W2C□□□□/□□/□□E报告日期年月日W2D□□□□/□□/□□F报告单位1乡级2县级

2、3市级4省级W2E□3．临床症状和体征A每天腹泻次数1.<3次2.3～5次3.6～10次4.>10次9.无W3A□B粪便性状1鲜血样便2血便相混3脓血便4黑便5粘液便6米泔水样便7水样便8稀便9正常W3B□C腹痛性质1痉挛性2绞痛3钝痛4压痛5无腹痛W3C□D腹痛部位1满腹2右上腹3左上腹4右下腹5左下腹6脐周W3D□E恶心呕吐1有2无9不详W3E□FG发热1有2无9不详最高体温℃W3FW3G□□□.□H少尿或无尿1有2无9不详W3H□I开始少尿或无尿日期年月日W3I□□□□/□□/□□J少尿或无尿持续时间天W3J□□K浮肿1有2无9不详W3K□L皮肤出血点、淤斑1有2无9不详W3L□

3、M皮肤出血点、淤斑部位1上肢2下肢3面部4腹部5胸部6背部W3M□N神经精神症状1．有2.无9.不详W3N□O呼吸衰竭1．有2.无9.不详W3O□4．生物化学检验A白细胞计数（WBC）正常值：4-10×109/LW4A□□□□□B中性粒细胞杆状核正常值：0.01-0.05(1～5%)W4B□□□□□C中性粒细胞分叶核正常值：0.50-0.70(50～70%)W4C□□□□□D血小板计数（BPC）正常值：100-300×109/LW4D□□□□□E红细胞计数（RBC）正常值：4.0-5.5×1012/LW4E□□□□□F血清白蛋白（Albumin）正常值：35-55g/LW4F□□□□□

4、G血尿素氮（BUN）正常值：1.8-7.1mmol/LW4G□□□□□H肌酐（Cr）正常值：53-106μmol/LW4H□□□□□Iβ2-微球蛋白正常值：0.91-2.2mg/LW4I□□□□□J尿蛋白1.－2.+3.++4.+++5.未检验W4J□K尿红细胞1.－2.+3.++4.+++5.未检验W4K□L粪便白细胞1.－2.+3.++4.+++5.未检验W4L□M粪便红细胞1.－2.+3.++4.+++5.未检验W4M□5．治疗与转归A是否使用抗生素1是2否9不详W5A□B使用抗生素种类1丁胺卡那2庆大霉素3氟哌酸4黄连素5青霉素6以上联合7其它9不详W5B□B1给药的方式和途径

5、1口服2肌注3静脉W5B1□C抗生素持续时间（天）W5C□□□D肾透析治疗1有2无3不详W5D□E转归1痊愈2未愈3死亡9不详W5E□F痊愈日期年月日W5F□□□□/□□/□□G死亡日期年月日W5G□□□□/□□/□□H主要死因诊断1肾衰2呼吸衰竭3中枢系统功能不全4心血管系统功能不全5消化系统功能不全6合并多脏器损害7其它9不详W5H□6.暴露因素A发病前2周内是否接触过腹泻病人1有2无9不详W6A□B发病前生食水果蔬菜1有2无9不详W6B□C吃未经热处理的肉类1牛肉2羊肉3.猪肉4鸡肉5其它肉9不详W6C□D喝未煮沸的牛、羊奶1有2无9不详W6D□E喝生水习惯1有2无9不详W6E□

6、F2周内是否参加过聚餐1有2无9不详W6F□G其他同聚餐者有无腹泻1有2无9不详W6G□H饮水类型1自来水2压井3河水4湖水5塘水6其它水W6H□I居所环境卫生状况1很好2较好3一般4较差5很差W6I□J家禽、家畜种类1猪2牛3羊4鸡5鸭6其它W6J□□□K家禽、家畜喂养方式1圈养2放养3其它W6K□L家禽、家畜粪便处理1集中堆放2散放4其它W6L□7．实验室资料A1粪便标本采集日期年月日W7A1□□□□/□□/□□B1标本是否足量合格1是3否9不详W7B1□C1病原体分离结果1.O1572.O1113.O264.O1455.O1036.O1137.其它W7C1□A2第1份血清采集日期

7、年月日W7A2□□□□/□□/□□B2血清标本编号W7B2□□□□□□C2血清溶血素抗体1阳性2阴性W7C2□A3第2份血清采集日期年月日W7A3□□□□/□□/□□B3血清标本编号W7B3□□□□□□C3血清溶血素抗体1阳性2阴性W7C3□8．确诊情况A省级实验室诊断及分类1确诊病例2临床确诊病例3排除病例4待定病例W8A□B省级实验室收到标本日期年月日W8B□□□□/□□/□□9．最后诊断及分类1确诊病例2临床确诊病例3排除病例W9□调查者