【资格考试】病例讨论ppt模版课件

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1、病例讨论问诊问诊要点1、确定是否呕血(YesorNo)2、呕血的诱因(inducement)3、呕血的颜色(colour)4、呕血的量(quantity)5、患者的一般情况6、伴随症状和既往史主诉：腹痛、黑便3天，加重伴呕吐咖啡色样物1天现病史：患者李永华，女，70岁，因"腹痛、黑便3天，加重伴呕吐咖啡色样物1天"于2011年04月02日16时35分门诊入院。3天前患者于服用"安乃近、头痛粉"后出现上腹饱胀不适、下腹隐痛，伴反酸、嗳气，解黑稀便五次，量约800ml，便后腹痛可稍好转，无头昏、眼花、乏力，无发

2、热、纳差、厌油，无呃逆、便血、胸闷等不适，未予重视。1天前患者感上述症状加重并出血恶心、呕吐咖啡色样物数次，量多，约1000ml，伴头昏、乏力，无眼花、黑曚、晕厥等不适，就诊于我院急诊查血常规示：HGB67g/L；心电图无明显异常，遂以"上消化道出血原因"收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便如常，大便未解，体重无明显增减。体格检查T36.3℃P80次/分R18次/分Bp127/64mmHg发育正常，营养良好，急性病容，轮椅推入病房，自动体位，神志清楚，查体合作，轻度贫血貌，睑结膜及甲床苍白，全身皮肤

3、粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧胸廓扩张度对称一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，未见异常搏动，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹可见一长约5cm纵行手术疤痕，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛

4、及肌紧张，肝脾未扪及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。肛门和外生殖器未查。脊柱和四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院急诊：血常规示：HGB67g/L；心电图无明显异常。随机末梢血糖6.3mmol/L。诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?鉴别：呼吸道出血口、鼻、咽出血“假出血”：食物、药物上消化道or下消化道出血?呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目hematemesishemoptysis病史消化

5、性溃疡、肝硬化肺结核，支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色咖啡色或暗红色有时鲜红色鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH反应酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰痰中带血出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和

6、心率出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大常见病因1:Ulcerdisease是上消化道出血最常见的原因10%~25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关常见病因2Acuteerosivegast

7、ritis药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇渗血常见，20%较大量出血烧伤—CurlingUlcerCNS病变—CushingUlcer常见病因3:门脉高压相关的出血食管-胃底静脉曲张门脉高压性胃病常见病因4:肿瘤是常见原因，恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血基础上急性出血出血的病因病史实验室检查胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(time，contradition)禁忌症严重的心脏病如严重心律紊乱、心肌梗死活动期、重度心力衰竭；　　严重肺部疾病哮喘、呼吸衰竭不能平卧者；　　精神失常不能合作者；　　急性

8、重症咽喉部疾患、腐蚀性食管炎、胃炎急性期；　　食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。血常规：WBC9.22G/LN%83.50%L%12.70%RBC2.02T/LHGB67.00g/LPLT135.00G/L血生化：CL119.40mmol/lCa1.75mmol/LAG6.3mmol/LUREA9.1mmol/LCREA45.56umol/lTP36.46g/lALB25.28g/lGLB11.180g/lGGT