(新)施工自检报告

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1、曳引驱动电梯施工自检报告施工类别：安装□改造□维修□有无机房：有机房□无机房□使用单位：设备代码：设备名称：曳引式客梯□曳引式货梯□病床电梯□观光电梯□汽车电梯□设备类型：乘客电梯□载货电梯□施工单位：施工单位联系人：电话：使用单位地址：使用单位联系人：电话：XXXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588《电梯制造与安装安全规范》电梯设计文件3、要求测试数据的项目应填写实测数据，可填写在“检验

2、项目及检验内容”栏里或者“检验结果”栏里，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、“检验结果”栏的填写：对于A类、B类检验项目，“○”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于C类检验项目，“△”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。5、“检验结论”栏的填写：“○”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。8、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本

3、报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验（标有“◆”的检验项目为定期检验时要求检验的项目），并在备注栏加以必要的说明。9、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。10、本报告用电脑打印或用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效。11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。曳引驱动电梯施工自检报告设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期年月日施工单位许可证编号施工类别□安装□改造□维修安装地点使用单位编号维护保养单位设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式XH□JX□BL□QK□其它：检验依据《电梯监督检验和定

4、期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）现场检验条件判定1、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场（主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；5、对井道进行了必要的封闭。特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。□符合□不符合：主要检验仪器设备及核查钳型电流表万用表计时

5、器绝缘电阻仪转速表点温计限速器测试仪钢丝绳探伤仪测力计加减速度测量仪导轨垂直度测量仪□符合□不符合：经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量及施工质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。检验员：施工负责人：施工单位盖章：日期：年月日施工现场已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位代表：使用单位（盖章）日期：年月日备注电梯主要部件信息表名称型号编号备注曳引机□有齿轮□无齿轮控制柜限速器上行超速保护装置□夹绳器□对重安全钳□轿厢双向安全钳□制动器□其他

6、：厅门锁装置轿门锁装置安全钳□渐进式□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式缓冲器□耗能缓冲器□蓄能缓冲器检验项目及检验内容序号类别检验结果检验结论1技术资料1.1制造资料:复印件须整梯制造单位盖公章或检验合格章；进口电梯应加盖国内代理商公章。(1)制造许可证明文件；许可证号：TS1A(2)电梯整机型式试验合格证□或报告书□；证书编号：TX(3)产品质量证明文件；文件号：(4)型式试验合格证及型式试验证号：门锁装置；门锁型试证号：TX限速器；限速器型试证号：TX安全钳；安全钳型试证号：TX缓冲器；缓冲器型试证号：TX含有电子元件的安全电路□；安全电路型试证号：TX轿厢上行超速保护装置；上行超速保护装置

7、型试证号:TX驱动主机；驱动主机型试证号：TX控制柜；控制柜型试证号：TX调试证书及证号：限速器；调试证号：渐进式安全钳；调试证号：(5)机房和井道布置图；图号：(6)电气原理图；动力电路图号：电气安全装置电路图号：(7)安装使用维护说明书1.2安装资料：复印件须安装单位盖公章或检验合格章。(1)安装许可证、告知书；安装许可证号：TS告知书编号：2A(2)施工方案；方案编号：(3)特种设备作业人员证件；证书编号：(4)施