妇科检查的基本技能和常见病防治课件

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妇科检查的基本技能和常见病防治山西省妇幼保健院王苓1 提纲第一部分：妇科检查的基本技能第二部分：妇科常见病防治第三部分:宫颈癌的筛查及早诊早治2 第一部分：妇科检查的基本技能1.妇科检查的准备工作和注意事项；2.操作方法（外阴部检查、阴道窥器检查、双合诊、肛腹诊、三合诊、阴道分泌物取材、宫颈分泌物取材、宫颈细胞学检查）取材）3.检查结果记录。3 妇科检查的准备工作检查室的人性化：温度、光线、私密性物品:检查床、检查专用灯、坐垫、手套、窥阴器、棉签、镊子、卵圆钳、无菌肥皂液、生理盐水、盛放标本的试管或玻璃瓶、污物桶患者：排空大小便、膀胱截石位迎卧在检查床上4 操作方法----外阴部检查（1）观察外阴的发育和阴毛的多少及分布情况，观察有无畸形、水肿、炎症、皮肤色泽有无变化、萎缩和厚薄等。（2）用一手的示指和中指分开小阴唇，暴露并观察前庭、阴道口及处女膜。（3）必要时让患者向下用力屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。5 操作方法----阴道窥阴器检查放置窥器：检查者戴手套，将阴道窥器两叶合拢，润滑窥器两叶，左手示指和拇指将两侧小阴唇分开，暴露阴道口，右手持阴道窥器沿阴道侧后壁斜行插入阴道内，避开敏感的尿道周围区，插入后慢慢向上后推进，逐渐转为正位，张开两叶，直至完全暴露宫颈。子宫颈视诊：观察宫颈的大小、颜色、外口形状，有无糜烂、裂伤、外翻、息肉、肿瘤、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物，分泌物的量、性状、颜色等。子宫颈刮片或宫颈管分泌物涂片的标本应在此时采集。6 操作方法----阴道窥阴器检查阴道视诊：检查阴道有无先天性畸形或裂伤，旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁粘膜的颜色、皱襞多少，有无阴道赘生物、溃疡、囊肿等，注意阴道分泌物的量、性状、颜色、气味等。白带异常者应取分泌物常规检查或培养。取出窥器：将两叶先合拢，成侧位后轻轻取出。7 操作方法----双合诊双合诊是盆腔检查中最重要的项目，指阴道、腹壁的联合检查。检查者将一手的示指和中指涂润滑剂后放入阴道，另一手放在腹部配合检查，主要检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织、盆腔内其它器官和组织是否正常。8 9 操作方法----双合诊检查阴道：食、中两指轻轻通过阴道口沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度、深度、有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块，后穹隆是否饱满、触痛。检查宫颈：宫颈的大小、形状、硬度、活动度及宫颈外口情况，有无接触性出血及宫颈举痛、摇摆痛。检查宫体：将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下，手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指向下后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合移动，扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。10 检查附件：将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚及压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形态、软硬度、活动度、与子宫的关系及有无压痛等。11 操作方法----三合诊即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，除一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足。可扪清后倾后屈子宫的大小，发现子宫直肠陷凹，宫骶韧带和盆腔后部的病变。12 操作方法----肛腹诊一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，检查步骤和操作方法同双合诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。13 妇科检查结果记录检查结果记录。外阴：发育情况及婚产式阴道：是否通畅，粘膜情况。分泌物量、色、性状及有无臭味。后穹隆是否饱满，有无触痛。宫颈：大小、软硬度，有无糜烂、裂伤、息肉、腺囊肿，有无接触性出血和举痛。宫体：位置、大小、软硬度、活动度及有无压痛。附件：有无肿块、增厚及压痛。若扪及肿块，应扪清其位置、大小、形态、软硬度、活动度及子宫关系。左右两侧分别记录。14 操作方法----阴道分泌物的取材方法和注意事项取材部位：阴道上1/3或穹隆处分泌物注意事项：检查前24-48小时避免性生活，无阴道灌洗和局部用药15 操作方法----宫颈分泌物的取材方法和注意事项取材：宫颈管1-2厘米取宫颈分泌物。注意事项：检查前24-48小时避免性生活，无阴道灌洗和局部用药16 操作方法---宫颈细胞学（宫颈刮片）检查取材17 宫颈细胞学检查取材注意事项检查要安排在非月经期进行如果有妇科急性炎症或感染，最好治疗感染待炎症消退后复行抹片检查以免结果受到干扰；计划检查前24～48小时内不要冲洗阴道或使用置入阴道的栓剂，也不要进行阴道内诊检查；18 正常宫颈19 20 宫颈细胞学检查取材----方法一传统涂片法.用特制的刮板，在宫颈上和宫颈管内口鳞柱状上皮交界处轻刮一周;将刮片立即在清洁、编有号码的玻片上涂布，其正确的涂片是片与玻片呈45度，由玻片的左边向右边的方向，用力均匀的，单方向的依次涂布；涂片后立即将玻片放入95％酒精液容器内，使细胞固定，送检，染色后即可检查。21 普通宫颈刮片的刮板22 宫颈细胞学检查取材----方法二液基薄层细胞制片法用毛刷轻轻涂抹宫颈移行带区，将取得的宫颈口内外的脱落细胞全部刷洗在装有特殊缓冲固定液的容器中；经离心、分层等处理，制作出均匀超薄玻片。23 液基细胞学检查毛刷24 25 阴道镜检查26 TBS报告系统未见上皮内病变细胞或恶性细胞鳞状细胞异常1.非典型鳞状细胞2.鳞状上皮内低度病变3.鳞状上皮内高度病变4.鳞状细胞癌腺细胞异常1.非典型颈管腺细胞2.非典型颈管腺细胞倾向瘤变3.颈管原位腺癌4.腺癌27 第二部分:妇科常见病诊治非特异性外阴炎前庭大腺炎、脓肿、囊肿滴虫性阴道炎念珠菌外阴阴道病细菌性阴道病宫颈炎28 第二部分妇科常见疾病炎症（外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎）癌症（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌）妇科肿瘤（子宫肌瘤、卵巢囊肿）月经病29 认识生殖器官30 31 32 外阴炎症状：外阴皮肤粘膜瘙痒、疼痛、烧灼感、性交、排尿及排便时加重，不伴白带增多。病因：内裤透气性差？卫生巾？糖尿病？卫生习惯？处理：病因治疗：积极寻求、去除病因。一般治疗：穿纯棉内裤并经常更换，保持外阴清洁干燥，少用浴液及肥皂等刺激性清洁液。局部治疗：中药洗液坐浴。炎症33 急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿症状：外阴局部肿胀、疼痛，有脓肿形成时疼痛加剧，部分患者发热或腹股沟淋巴结肿大。检查：大阴唇下1/3处有硬块,表面红肿、压痛明显。当脓肿形成时可触及波动感，脓肿溃破时可见有脓液从开口处流出。考虑：前庭大腺炎及脓肿。诊断和处理：保持局部清洁,抗生素治疗,脓肿形成切开引流。34 滴虫性阴道炎症状:稀薄泡沫样白带，脓性或黄绿色，伴外阴瘙痒，间或有尿痛、性交痛。病因：外源性感染诊断：在阴道分泌物中找到滴虫。即可以诊断炎症35 36 治疗：局部治疗+全身治疗：甲硝唑类药物性伴侣应同时进行治疗药物治疗疗程：三个月经周期化验均为阴性视为治愈注意：内裤和毛巾煮沸5-10分钟；治疗期间避免性生活37 外阴阴道念珠菌病又称“霉菌性阴道炎”是一种自身感染性疾病症状:白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样白带，外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物多，多伴有尿痛。病因：自身免疫功能失调、传染诊断：白带形状及粘膜充血+化验分泌物中找到假丝酵母菌的芽孢或菌丝，即可以诊断。炎症38 治疗阴道用药：达克宁、米可定、两性霉素全身用药：预防、减少复发预防：避免大量使用抗生素、避免盥洗阴道每日清洗外阴，勤换内裤；内裤和毛巾煮沸；若有糖尿病，给予积极治疗；治疗期间避免性生活；对有症状的性伴侣应该同时进行治疗。39 细菌性阴道病症状:外阴瘙痒，白带增多、稀薄、乳白色或灰白色、有鱼腥味或恶臭。病因：自身感染性疾病，阴道菌群失调，酸碱度改变诊断：白带化验有线索细胞治疗：同滴虫性阴道炎一般性伴侣不需同时治疗，治疗后无症状不需定期复查炎症40 急性宫颈炎临床表现阴道分泌物增多，呈粘液脓性;可出现外阴瘙痒及灼热感；可出现经间期出血、性交后出血等；若合并尿道感染，可出现尿急、尿频、尿痛41 急性宫颈炎：妇科检查宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管里流出，于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。宫颈触痛，质脆，触之易出血；42 急性宫颈炎诊断两个特点：粘液脓性分泌物；宫颈脆，容易出血分泌物涂片革兰氏染色，光镜下平均每个油镜视野有10个以上或每个高倍事业有30个以上中性粒细胞，即可诊断MPC对MPC还应作衣原体及淋病奈瑟菌的检测常用检测方法：宫颈分泌物涂片行革兰氏染色，分泌物培养，酶联免疫吸附试验（ELISA）及核酸检测43 宫颈炎病因病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌，但50%的MPC病因不清44 宫颈炎治疗治疗主要针对病原体45 单纯淋菌性宫颈炎的治疗主张大剂量、单次给药常用药物：第三代头孢菌素（如头孢曲松钠、头孢克污）喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星）大观霉素46 单纯淋菌性宫颈炎的治疗具体方案：头孢菌素类头孢曲松钠250mg，im，单次头孢克污400mg，po，单次喹诺酮类环丙沙星500mg，po，单次氧氟沙星400mg，po，单次左氧氟沙星250mg，po，单不能耐受以上两类药物者则大观霉素2g（宫颈炎4g），im，单次47 衣原体感染宫颈炎的治疗若不除外衣原体感染，则阿奇霉素1g，单次口服或多西环素100mg，po，bid，×7日48 慢性宫颈炎包括:宫颈糜烂、息肉、宫颈那囊、肥大症状:阴道分泌物增多,一般不伴外阴瘙痒腰骶部疼痛、下腹坠痛性生活出血！！！检查：妇科检查宫颈刮片筛查宫颈癌（非常推荐，每年要做）阴道镜进一步诊断治疗：局部用药或物理治疗炎症49 生殖道感染的预防切断感染传播途径，不要在污染的泳池游泳。尽量不使用公共毛巾，洗澡毛巾要做到个人专用，并与其他用途毛巾区分。家庭浴盆要定期消毒若家庭其他成员患有生殖道感染，最好将其毛巾、内裤等用品采用曝晒或煮沸等方法消毒。一旦感染，夫妻双方应使用避孕套避免交叉感染，必要时双方共同治疗。50 生殖道感染的预防避免经期性生活;每天用清洁温水清洗外阴，不要使用肥皂、不要经常进行阴道灌洗;平日要注意观察白带的性状、颜色、气味等有无变化，有无外阴瘙痒、下腹不适等症状，一旦发现问题及时就医;注意避孕，减少人工流产的次数;如无相应用药指征，不要频繁、大量使用广谱抗生素。51 几点误区没有不舒服就不需要做妇科检查宫颈糜烂就会变成宫颈癌没有宫颈糜烂就不会得宫颈癌发现宫颈糜烂，害怕做物理治疗，在外面买点药上上就好了绝经了就不用做妇科检查了讲究卫生就不会得阴道炎，所以，每天用洗液或盥洗阴道52 关于宫颈癌在妇女癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二。山西省宫颈癌高发宫颈癌发病越来越年轻化宫颈癌是可以预防的HPV感染是宫颈癌的重要原因癌症53 宫颈浸润癌54 宫颈癌可以预防，可以治愈！1宫颈解剖位置特殊，便于检查取材，进行筛查；2宫颈癌前病变至发展成宫颈癌是一个较为长时间的过程，大约是10年；3宫颈浸润癌生存率67%，宫颈早期浸润癌生存率90%，原位癌生存率几乎100%。55 宫颈癌筛查对象任何有三年以上性行为（无论年龄）或21岁以上有性行为的妇女（无论性年限）。高危人群：多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPV感染者、免疫功能差、卫生条件差/性保健知识缺乏。筛查方法：液基细胞学检查+HPV检测56 宫颈癌的预防避免过早性生活。青春期宫颈上皮尚未发育成熟，易受致癌因素的刺激而致病。鼓励应用屏障避孕方式进行避孕，减少性伴侣，加强性病防范，避免性病传播。坚持妇女的普查工作：每年一次妇科普查，可以通过宫颈细胞学检查早期发现宫颈癌。发现生殖道感染及时治疗。57 关于子宫肌瘤一般良性较多，较少恶化瘤体小于5厘米，不影响月经，可以随访影响月经的子宫肌瘤应该手术围绝经期可以放宽手术指征，绝经后大部分会萎缩药物治疗效果有限手术预后很好肿瘤58 子宫肌瘤示意图59 子宫肌瘤手术标本60 关于卵巢囊肿有生理性的和病理性的生理性的一般月经后复查就会消失，不用害怕病理性的分化有很大区别，要及时就医，分清囊肿类型，必要时手术囊性的一般为良性，囊实混合性或实性的一般需要做手术肿瘤61 卵巢囊肿切除术示意图62 关于月经病青春期或更年期功血育龄期月经失调（炎症？节育环问题？子宫肌瘤？内分泌疾病？）月经病63 异常情况识别外阴瘙痒，白带异常（阴道炎？宫颈炎？）慢性下腹痛、腰骶疼痛（盆腔炎？）接触性出血（宫颈糜烂？息肉？癌？）突然下腹剧痛（卵巢囊肿蒂扭转？黄体破裂？）绝经后阴道出血（老年性阴道炎？子宫内膜癌？）及时就医！64 第三部分宫颈癌的筛查和管理65 宫颈癌发病率高在妇女癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二。在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中很多的患者确诊时已是浸润癌。近年，年轻宫颈癌患者有明显上升的趋势。66 子宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一，发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位。子宫颈癌流行病学的变化50年来发病下降,在我国由于社会生活的变化，宫颈癌发病又有增高趋势，发病年轻化近20年十分明显,67 68 宫颈癌可以预防，可以治愈！----------关键在于及时发现及时治疗1宫颈解剖位置特殊，便于检查取材，进行筛查；2宫颈癌前病变至发展成宫颈癌是一个较为长时间的过程，大约是10年；3宫颈浸润癌生存率67%，宫颈早期浸润癌生存率90%，原位癌生存率几乎100%。69 宫颈癌筛查对象任何有三年以上性行为（无论年龄）或21岁以上有性行为的妇女（无论性年限）。高危人群：多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPV感染者、免疫功能差、卫生条件差/性保健知识缺乏。70 宫颈癌筛查时间间隔每年进行细胞学筛查，连续两次正常者，可延长为3年1次；高危人群，筛查时间应较短，做好每年筛查一次。71 宫颈癌筛查内容-“三阶梯”模式1.子宫颈/阴道细胞学（cervicalcytology）；2.阴道镜检查(colposcopy)；3.组织病理学诊断(cervicalpathology关于HPV检测---HC-272 1.即子宫颈/阴道细胞学（cervicalcytology）；用特制的刮板或细胞刷获取宫颈管、移行带和阴道组织的细胞学样本，然后制片、染色与读片的过程。73 TBS报告系统未见上皮内病变细胞或恶性细胞鳞状细胞异常1.非典型鳞状细胞2.鳞状上皮内低度病变3.鳞状上皮内高度病变4.鳞状细胞癌腺细胞异常1.非典型颈管腺细胞2.非典型颈管腺细胞倾向瘤变3.颈管原位腺癌4.腺癌74 2.阴道镜检查(colposcopy)；检查宫颈转化区醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN75 3.组织病理学诊断(cervicalpathology确诊子宫颈癌及癌前期病变的“金标准”。活检应包括病变和周边组织，取材要包括上皮和间质。若临床或细胞学可疑而活检阴性时，应重复取材，怀疑腺癌时尤为重要，必要时采取切取活检。76 关于HPV检测---HC-2HPVDNA检测-杂交捕获二代实验77 宫颈病变患者的管理宫颈癌筛查治疗相结合任何一个筛查计划都必须有后继治疗78 在经过宫颈细胞学、人乳头瘤病毒(HPV)检测、阴道镜检查及宫颈活检后，明确宫颈病变的有无及病变的程度，患者年龄、婚育状况、随诊条件以及技术设备等因素综合考虑治疗。不管采用何种方法进行治疗，患者一定要进行严密随诊。79 宫颈细胞学检查异常的病例管理1.高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理：使用安全套阻断传染源。6个月后复查细胞学，一年以后复查细胞学和HPV。2.对不典型鳞状细胞（ASC-US）病例，高危型HPV-DNA阴性-----6-12个月后重复宫颈细胞检查；3.对不典型鳞状细胞（ASC-US）病例，高危型HPV-DNA阳性-----阴道镜检查；4.对不能排除HSIL的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）病例，应做阴道镜检查及活检；5.所有非典型腺细胞病例（AGC）------阴道镜和颈管检查，35岁以上妇女或较年轻的妇女伴有不能解释的非正常出血应结合做宫内膜检查；6.低/高度上皮内病变-----阴道镜检查及活检。80 流程图81 组织病理学检查异常的病例管理：对CIN1的期待与随访CIN1可以观察：对CIN1自然史的研究已经确定，大多数CIN1在诊断后的24个月内自然消退。CIN1观察的条件：对CIN1观察的条件是阴道镜检查满意的病例，即转化区360度全部可见的病例。82 对CIN1的期待与随访CIN1观察的手段：每6-12个月做一次宫颈细胞学检查，或每12个月做一次HC-2。如细胞学结果＞ASCUS或HC-2（+）都需阴道镜检查。对CIN1观察或手术治疗的选择，取决于医生与患者沟通的结果。83 CIN1的病例管理----不允许观察的病例（1）阴道镜检查不满意。（2）颈管刮取术（ECC）阳性。（3）持续CIN1＞1年。（4）随访中可能丢失的病例。（阴道镜检查不满意的CIN1或ECC（+）者，经宫颈锥切检出的CIN2,3占12%，因此推荐对阴道镜检查不满意的CIN1选择手术切除。）84 CINII~CINIII的管理基本的原则:积极治疗，不允许观察（但有几种情况例外）阴道镜检查满意可以选择烧灼治疗，但之前必须行ECC。复发的CIN2,3必须切除病变。子宫切除术不可作为CIN2,3的首选治疗。85 CINII~CINIII管理----几种例外情况＜18岁少女CIN2，癌的风险几乎是0，一年内可行4-6月的细胞学+阴道镜随访。＜18岁少女的CIN3，处理同成年妇女。妊娠期的CIN2,3，产后病变消退的机会约为69%，可以在产后6-8周评估处理。免疫抑制的病人，如HIV妇女或器官移植的妇女，其CIN2,3持续/复发的高风险与患者的免疫抑制水平有关。86 CINII~CINIII管理----治疗后的随访每4-6个月做细胞学、或细胞学+阴道镜检查，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学、或细胞学+阴道镜检查。或细胞学+HPVDNA检测87 宫颈病变治疗后的结果追求的目标：细胞学正常和HPV阴性HPV未转阴要积极调动宫颈的局部免疫能力，抑制病毒复制或清除病毒，避免复发。治愈的标准：？？？88 流程图89 发现宫颈癌怎么办?需要进一步检查治疗怎么办？转诊!!!90 宫颈癌的预防四从青少年起进行安全性知识教育，避免过早性生活。青春期宫颈上皮尚未发育成熟，抵抗疾病的能力差，易受致癌因素的刺激而致病。鼓励应用屏障避孕方式进行避孕，减少性伴侣，加强性病防范，避免性病传播。坚持妇女的普查工作：每年一次妇科普查，可以通过宫颈细胞学检查早期发现宫颈癌。加强围生期保健，预防难产，避免发生宫颈损伤。加强对围生人群的保健。积极治疗癌前病变，教育妇女不要吸烟。烟草代谢产物有可能刺激宫颈粘膜而引起病变。发现生殖道感染及时治疗。91 谢谢大家92