个案护理_ 2003ppt课件

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1、一列多发伤患者的护理科室：ICU主讲人：王艳一列多发伤患者的护理病例介绍治疗要点护理问题病例介绍320床，患者张成堂，男，52岁，于2014-10-10因“车祸致头、左胸、左侧上下肢外伤一小时余”入院。患者一小时前驾驶挂车相撞，患者跌落出挂车外，左侧肢体着地，意识尚清，自觉左胸上下肢疼痛。急送我院，CT示：“左额骨骨折，左肋骨骨折，左股骨中下段骨折”收入我科。查：T:36.5℃，P:75次/分，BP:108/79mmHg，R:18次/分，SPO2：100%，神志清醒，双侧瞳孔圆形等大，直径3.0mm，光反应灵敏。病例介绍专科情况：颈椎稍有压痛，胸廓挤压征阳性，左肘后侧广泛

2、挫伤，可见活动性出血，前臂近端肿胀明显，压痛，左小腿中下段肿胀，压痛，左膝局部肿胀，浮髌实验阳性，局部压痛，左下肢有麻木感，余肢自主活动可，肌力4级。病例介绍辅助检查：10-10CT：左股骨下端骨折，左尺桡骨双骨折，C2左侧横突骨折，累及横突孔。左侧额骨骨折，左额少量硬膜外血肿，左侧7、8肋骨骨折，双侧胸腔少量积液，两肺下叶坠积性肺炎。10-11CT：左侧额骨骨折，左额少量硬膜外血肿同前病例介绍实验室检查：10-11D-二聚体>9999.0/ug/L10-12血小板176*10^9/L护理问题潜在并发症：颅内高压、脑疝舒适度的改变牵引低效的可能石膏托固定低效能的可能有脂肪

3、栓塞的危险有皮肤完整性受损的危险有深静脉血栓形成的危险感染的可能潜在并发症：颅内高压、脑疝（10-10）相关因素：与脑室积血，脑水肿有关护理目标：降低颅内压，及时发现脑疝先兆，避免脑疝发生。护理措施：1、密切观察其意识、瞳孔、脉搏，呼吸变化，以及患者主诉有无头痛等不适。2、保持呼吸道通畅，吸氧，患者床头稍微抬高卧位。3、监测血糖Q4h，。4、提供安静环境，减少外界刺激，保持情绪稳定。潜在并发症：颅内高压、脑疝5、遵医嘱用甘露醇，甘油果糖脱水、捷凝止血等药物，控制输液量。6、保持大便通畅，给予半流质易消化饮食，防止便秘。护理评价：患者意识障碍无加重，双侧瞳孔基本等大0.3c

4、m，血压波动于117-123/63-84mmHg，呼吸17-18次/分，脉搏73-92次/分，主诉无头痛，呕吐等颅内高压症状。潜在并发症：颅内高压、脑疝血糖值：开放饮食前4.5-5.6mmol/L,开放饮食后5.2-6.7mmol/L。10-14患者大便一次性状黄软。（10-15）相关知识点：1、血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。2、脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入舒适度的改变（10-10）

5、相关因素：疼痛、牵引，石膏托固定，自理能力受限护理目标：患者在药物控制下疼痛能够控制在2-3级，入睡好护理措施：1.患者疼痛4级，遵医嘱予以芬太尼微泵镇痛。2.石膏托侧肢体垫软枕抬高，促进血液回流，减轻肿胀等不适；保持牵引有效在位，翻身改变体位时，多人协助，轴线翻身，避免因牵引力，方向的改变引起疼痛。舒适度的改变3.指导抬臀、足背、手指活动训练，避免肢体僵硬麻木感。4.健侧肢体给予气压泵Bid/d。5.予以窗帘拉起，制造安静空间，使病人有足够的休息和睡眠6.做好基础护理：口腔会阴护理，床上擦身，保持床单位整洁舒适舒适度的改变7.宣教：多与患者交流，解释牵引、石膏托以及肢体

6、活动的目的，取得患者配合；有不适及时了解到，给患者一个舒适的护理。护理评价：患者疼痛0-2级，入睡7-8h/d。牵引、石膏托有效在位，肢体肿胀较前稍有消退，患者理解配合。（10-15）牵引低效的可能（10-10）相关因素：牵引重量过大或时间过长，牵引力线与治疗目的不一致。护理目标：牵引期间，牵引能够保持有效在位护理措施:1、牵引绳不可随意松解，不得增减牵引重量（体重的1∕10～1∕7，G63Kg）；牵引力线与身体轴线保持一致；牵引绳上不挂重物；保持牵引装置正常使用2、对抗牵引力，抬高床位15-30cm；3、指导患者进行股四头肌舒缩运动和足趾伸屈运动4、每日测量肢体长度、肿

7、胀情况并作记录；牵引低效的可能（10-10）5、观察牵引针眼处有无渗液、红肿，予酒精消毒，开口纱布更换/d。6、触摸足背动脉，观察末梢血液循环，足趾活动，有无肢体麻木感观察有无青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱；7、预防并发症：预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓静脉炎等并发症。护理评价：患者牵引有效在位，肢体长短肿胀情况无异常变化，牵引针眼处皮肤清洁无渗液、红肿，足背动脉可触及，足趾活动可，在我科期间无并发症发生。（10-15）石膏托固定低效能的可能（10-10）相关因素：石膏托未干变形，肢体