个案护理—医学课件

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1、胸椎骨折的护理常娅娅患者，薛文华，女，60岁，住院号是201115112.患者于8月20日系“外伤后腰部疼痛，活动受限3小时”入院。门诊医师通过病史体征及辅助X线片拟“T12压缩性骨折”。无恶心呕吐昏迷史。体格检查：T36.3℃，P64次/分，R18次/分，BP120/60mmHg,神志清楚，精神一般，皮肤黏膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，肝掌、蜘蛛痣（-），甲状腺不大，心肺（-），腹部平坦，未见肠型及浅表静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，反跳痛阴性，未扪及包块，腹水症阴性，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，

2、病理反射未引出。骨盆正常，分离挤压试验（-），四肢活动自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动对称。脊柱生理弯曲存在，胸腰段椎体压痛（+），叩击痛（+），以T12椎体处明显，双下肢感觉运动正常，腹壁反射正常。患者于8月23日在全麻下行T12椎体骨折切开复位内固定术，术后安返病房，切口外观无渗血渗液，四肢感觉运动存在，保留导尿固定在位，尿色清。遵医嘱予以消炎止痛对症治疗，禁食水6小时，心电监护24小时。指导其轴线翻身。患者于8月26日拔除尿管，小便自解。9月5日拆线，9月6日出院。1、病因2、临床表现3、辅助检查及搬运4、治疗5

3、、护理病因1、间接暴力:占多数，如自高空坠落等。2、直接暴力：少见，如火器伤等。临床表现1、骨折局部疼痛、肿胀，脊柱活动受限，通常还有脊柱后突畸形；2、骨折处棘突有明显压痛和叩击痛；3、合并截瘫时，损伤脊髓平面以下的感觉、运动、反射障碍。辅助检查1、X线可显示骨折部位、类型和程度，棘突间隙改变等。2、CT、MRI可进一步显示骨骼、关节和椎管的变化。突间隙改变等。搬运脊柱骨折搬运不当很容易引起脊髓损伤，正确的搬运方法是将病人放在脊柱板或木板上，三人平托病人，同步行动，使病人躯体保持一条直线，严禁弯腰，扭腰。治疗方法一、非手术

4、治疗即保守治疗：佩戴腰围，卧硬板床休息3个月，等待疼痛减轻，即开始行腰部的背伸肌锻炼，再用些活血化瘀，补充钙的中西药物治疗，使骨折静养自行愈合。二、手术治疗1、经皮椎体成型术。此手术方法已经发展十几年了，手术技术也很成熟，风险比较小，疼痛感也很小，最大的并发症就是骨水泥有可能渗漏到椎管里面去，不过使用球囊扩张的话就很少发生了，而且术后第二、三天就可以下床活动了。2、目前手术治疗方法主要有经前路和经后路固定及一期前后联合入路固定。经前路很少用，一期前后联合更少用，现在常用的就是经后路手术。如骨折块突入椎管超过椎管横径的50%

5、，并且有脊髓压迫的症状，采用前路手术，将骨折椎体次全切除，同时植骨融合内固定。相反则采用后路手术。术前护理问题、措施及评价8月20日S1：疼痛与椎体骨折本身及骨折片压迫神经有关I：1、嘱其绝对卧床休息，勿下床，指导其轴线翻身；2、四送至床头，协助其洗漱；3、通知医师，遵医嘱予以止痛药物对症治疗；4、指导家人陪聊，分散其注意力，疼痛感减轻8月22日O：患者疼痛疼痛感。。8月21日P2：焦虑与角色转变及担心疾病预后有关I：1、告知其我科与其相同疾病患者成功的预后情况，减轻其焦虑感；2、告诉其医师治疗方案、麻醉方式、手术方式及术

6、前应该注意的事项，使其事先有所了解，心里有个底，降低其对一切的陌生感；3、与其交流沟通，让她明白家人很关心她，也希望她能够赶快康复，不用担心家里的一切事务，安心养病，让其进入病人角色。8月22日O：患者焦虑情况有所缓解。8月21日P3：知识缺乏与不清楚药物作用、功能锻炼及术前注意事项有关I：1、向其讲解药物名称及作用；2、告知其功能锻炼方法；3、指导其术前卧位训练，以适应术中体位；嘱其术前晚沐浴更衣，排便，十点开始禁食水及药物。8月21日O：患者清楚药物作用、功能锻炼方法及术前注意事项。术后护理问题、措施及评价8月23日S

7、1：疼痛与术后切口缝线牵拉有关I：1、嘱其去枕平卧6小时，以压迫止血，减轻缝线张力，缓解切口疼痛；2、密切观察生命征，时刻了解病情变化；3、遵医嘱予以消炎止痛对症治疗。8月26日O:患者疼痛减轻。8月23日P2：有皮肤完整性受损的危险：与术后长期平卧有关I：1、协助病人轴线翻身，并按摩骨隆突处；2、严格交接班，评估患者受压部位皮肤情况；3、保持床单位平整，干燥，清洁，并协助病人勤擦洗，勤换衣物；4、翻身、取放便器时，动作轻柔，避免拖拉动；5、指导并教会病人正确使用气圈O：患者至出院未出现皮肤受损。8月23日P3：有感染的危

8、险：与术后放置尿管及切口引流管有关I：1、妥善固定各种引流管,保持引流通畅；2、每天2次会阴擦洗,并嘱病人多饮水,以达到冲洗尿管的作用预防尿道感染；3、定时排放切口引流液及尿液,防止逆行染；4、定时夹闭尿管,训练膀胱功能,以便尽快除尿管；5、观察切口有无渗血及尿液的色性状，按时记录出入量；6、观察生命体