美国非移民签证报名表

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1、美国非移民签证报名表（完整填写，字迹清晰，易于辨认）姓名曾用名性别□男□女出生地省　市护照签发地　市宅电(含区号)护照号码护照签发日护照到期日家庭住址（请写明具体市名、路名、门牌号、单元号）:邮编身份证号码月收入额现任职单位的工作年限手机号码电子信箱单位名称中文英文单位地址现任职务重.要.说.明.在校学生请填写学校名称、地址及班级！退休人士请注明“退休”字样！单位电话:单位传真:简要描述您的工作职责:所属行业现在工作所属行业：（农业/艺术或表演/商业/通信/计算机/厨艺或食品服务/教育/工程/政府/家务/法律/医疗或保健/军事/自

2、然科学/物理科学/社会科学/研究/宗教/学生/退休/无业/其他）若选择无业或者其他，请详细说明：婚姻状况.□已婚□单身□离婚□丧偶□合法分居若离异请提供：与之前配偶结婚日期：______年___月___日与之前配偶离异日期：______年___月___日是否双方自愿离异：□是□否（请解释______________）是否在中国境内离异：□是□否（地点________________）配偶（离异者也需提供）姓名国籍出生日期_____年月日拼音出生地省　市住址您曾有赴美经历吗□从没有□曾有最近一次赴美时间______年____月__

3、__日逗留天是否持有或者曾经持有美国驾照□是□否若是，驾照的号码是______该驾照属于州您曾获得过美签吗□从没有□曾有最近一次签发时间　年月日签发领馆□上海□北京□广州□成都□沈阳签证类型□旅游／商务□其他：签证号码（签证页上红色字符）您曾被美领馆拒签过吗□第一次申请□曾有拒签时间年月日拒签领馆□上海□北京□广州□成都□沈阳签证类型□旅游／商务□其他：□从没有您曾有美签被吊销的经历吗□　从没有□曾有办理时间_____年____月日经办领馆□上海□北京□广州□成都□沈阳吊销作废原因　曾有人为您申办移民签证吗□从没有□曾有申办人姓名

4、与您的关系您有亲属在美国吗□没有□有他/她(们)的姓名：与您的关系：他们在美的身份：□美国公民□美国永久居民（持绿卡）□在美留学□在美工作　□在美短期访问／旅游　其他：-3-updatedon19-09-2010父亲姓名（已故仍需填）母亲姓名（已故仍需填）出生日期年月日出生日期年月日请列出过去十年内您曾进入的所有国家并请附上进入的年份赴美目的□旅游□商务□留学□工作□探亲□其他：赴美费用□自行支付□单位支付□其他：同行者姓名与您的关系：您在美国的联系人（或组织）【随团旅游者不用填写此项】姓名(或组织名称)电话(含区号)具体地址(含

5、邮编)曾经授予过您护照的国家有□中国□其他：您的护照曾遗失或被盗过吗□是□否若是，该护照号码为请列出您的前两任雇主（不包括现任雇主；没有则填“无”）单位名称单位电话单位地址您当时担任的职务当时主管的姓名雇佣起止日期从年月到年月单位名称单位电话单位地址您当时担任的职务当时主管的姓名雇佣起止日期从年月到年月请列出您曾经或目前就读的两所学校（包括职校，但不含小学，请从最高学历开始填写）学校名称学校地址在校时间从年月到年月所学专业（如果您所填学校是初或高中，请在“专业”栏内注明）学校名称学校地址在校时间从年月到年月所学专业（如果您所填学校

6、是初或高中，请在“专业”栏内注明）您是否曾经服过兵役□否□是国家军种军衔军事特长服役时间从到请列出您曾经或现在所属/捐助/工作过的所有职业协会，社会团体和慈善机构请列出您过去十年中曾经访问、旅游或居住过的国家及相应的年份（除中国外）请在此完整填写您过去历次获美签时间、赴美时间&逗留天数获签日期：年月日；入境日期：年月日；逗留天数：天；获签日期：年月日；入境日期：年月日；逗留天数：天；获签日期：年月日；入境日期：年月日；逗留天数：天。以上所填资料全部属实。签名：日期：-3-updatedon19-09-2010附：旅行健康登记表 团

7、号______________姓 名NAME 性 别SEX 年龄AGE血型BLOODTYPE 民 族NATIONALITY 手机MP +86固定电话TEL +86证件号码IDNO. 联系地址ADD 有无病史有□无□曾患病症 是否有过敏史有□无□过敏源 近期身体状况很好□   一般□   不佳□此行有人陪同有□无□陪同人姓名 手机 +86参加旅游行程是□否□参团日期重要家庭成员 与参团人关系 固定电话 +86手机 +86联系地址 您对我们的特殊嘱咐：  友情提示：请务必保证个人身体健康，生活可以独立自理（生活不能独立自理者需有家属陪

8、伴同行），如感觉自身身体不适者，建议不要参加，如因客人出团之前身体有异常或隐瞒病史等情况产生一切后果我社不承担责任，建议客人出行前在保险公司购买个人保险。为保证能达到最佳接待效果，请您如实填写以上内容，并由游客本人随身携带，感谢配合！忠心祝愿您和您