急性上消化道出血护理

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1、急性上消化道出血——疑难讨论本次疑难病例讨论目的：1、消化道出血患者的体液不足的判断。2、失血性休克的补液。病例回顾Part1基本资料姓名：骆平勋性别：女年龄：62岁籍贯：重庆市万州民族：汉族职业：农民婚姻：已婚文化程度：小学入院时间：2016-9-517:13病例回顾Part2查体生命体征：T：36.5℃P：85次/分R:19次/分BP:80/45mmHgCVP:5cmH2O一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白腹部视诊：腹部稍膨隆腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张腹部叩诊：移动性

2、浊音阴性腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分病例回顾Part3主诉呕血1小时Part4辅助检查血常规：红细胞2.14X1012/L血红蛋白56g/L血小板58X109/L血氨:57.5umol/LCT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉曲张正常值病例回顾Part5入院诊断及相关治疗入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。药物治疗：静脉用维生素K1，白

3、眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。病例回顾Part6病史既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确个人史：无吸烟饮酒婚育史：已婚家族史：无特殊过敏史：否认病例回顾现病史：患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容物，量大，约1500ml，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝血块，伴心慌头晕不适，上

4、腹部隐痛，解黑色大便1次，期间共输注悬浮红细胞6U。9月6日，查体：T37.2℃P69次/分R18次/分BP95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白，较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，未再呕血。病例回顾9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012/L。今日转肝胆外科继续治疗。护理诊断及措施1、体液不足：与呕血引起体液丢失

5、过多，体液摄入不足有关。措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。2、活动无耐力：与血容量减少有关。措施：提供舒适环境，注意保暖。3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。4、潜在并发症：窒息。护理诊断及措施措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。5、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化，必要时人工吸引清理呼吸道。6、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服

6、药、手术等知识。措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理饮食；指导患者活动与休息。疑难讨论体液不足如何判断患者体液不足？症状体征临床指标症状体征1、呕血和黑便呕血提示胃内积血达250～300ml黑便提示出血量在50～70ml柏油样便提示出血量约为500～1000ml2、症状无症状，或轻微头晕、口渴提示出血量<500ml；头晕、心悸、乏力、烦躁不安、出冷汗、晕厥提示出血量为500～1000ml；休克，周围循环衰竭提示出血量>1500ml.临床指标1、粪便隐血实验阳性提示每日出血量>5ml；2、血压血压正常提示出

7、血量<500ml；收缩压<90mmHg提示出血量500～1000ml;收缩压<60～80mmHg提示出血量1000～1500ml（6～8h）3、脉搏脉搏正常提示出血量<500ml；脉搏<100次/分提示出血量500～1000ml;脉搏>120次/分提示出血量1000～1500ml客观指标4、休克指数（=脉率/收缩压）＞1.0休克＞1.5严重休克（失血30%～50%）＞2.0重度休克（失血＞50%）休克指数：正常为0.54；休克指数＝1，提示失血量约为1000ml，休克指数＝1.5，提示失血量约1500ml，休克指数＝2

8、，提示失血量约为2000ml.客观指标5、血红蛋白血红蛋白不降低提示出血量<500ml；血红蛋白<100g/L提示出血量500～1000ml;血红蛋白<70g/L提示出血量1000～1500ml客观指标6、尿量尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。尿量<25ml/h，提示血容量不足。客观指标7、中心静脉压如何补液？补液原则先盐后